LAPORAN PENDAHULUAN TYPOID PADA ANAK

TYPHOID ABDOMINALIS

1. Konsep Medis

1. Pengertian.

                Penyakit infeksi akut yang disebabkan Salmonella typhi, ditandai adanya demam 7 hari/ lebih, gejala saluran pencernaan dan gangguan pada system saraf  pusat  (sakit kepala, Kejang dan gangguan kesadaran)

            2. Patofisiologi

-          Kuman masuk melalui mulut. Sebagian kuman akan dimusnahkan dalam lambung oleh asam  lambung dan sebagaian lagi masuk ke usus halus, kejaringan limfoid dan berkembang biak menyerang vili usus halus kemudian kuman masuk ke peredaran darah (bakterimia primer) , dan mencapai sel-sel retikulo endotel, hati, limpa dan organ-organ lainnya.

-          Proses ini terjadi dalam masa tunas dan akan berakhir saat sel-sel retikulo endotel melepas kuman ke dalam peredaran darah dan menimbulkan bakterimia untuk kedua kalinya, selanjutnya kuman masuk ke beberapa jaringan organ tubuh, terutama limpa, usus dan kandung empedu.

-          Pada minggu pertama sakit, terjadi hiperplasma plaks player. Ini terjadi pada kelenjar typhoid usus halus. Minggu ke-2  terjadi nekrosis dan pada minggu ke-3 terjadi

-          Ulserasi plaks payer. Pada minggu ke-4 terjadi penyembuhan ulkus yang dapat menimbulkan sikatrik ulkus dapat enyebabkan pendarahan, bahkan sampai perforasi usus. Selain itu hepar, kelenjar-kelenjar mesintrial dan limpa membesar.

-          Gejala demam disebabkan oleh endotoksin,. Sedangkan gejala pada saluran pencernaan disebabkan oleh kelainan pada usus halus.

            3. Komplikasi

a.       Usus ; Perdarahan usus, melena, perforasi usus , peritonitis

b.      Organ lain ; meningitis, kolesistitis encelopati, broncopnemoni

            4. Etiologi

                Salmonella typhosa, basil gram negatif yang bergerak dengan rambut getar dan tidak berspora. Dengan masa inkubasi 10 – 20 hari

            5. Manifestasi Klinik

a.       Nyeri kepala, lemah dan lesuh

b.      Demam yang tidak terlalu tinggi dan berlangsung selama 3 minggu. Minggu pertama peningkatan suhu tubuh berfluktuasi. Biasanya suhu tubuh meningkat pada malam hari dan menurun pada pagi hari . Pada  minggu ke-2 suhu tubuh terus meningkat, dan pada minggu ke-3 suhu ber angsur-angsur turun dan kembali normal.

c.       Gangguan pada saluran cerna, halitosis, bibir kering dan pecah-pecah, lidah ditutupi selaput putih kotor (cooting toungue0, meteorismus mual, tidak nafsu makan, hepatomegali, spleno megali yang di sertai nyeri pada perabaan.

d.      Gangguan kesadaran. Penurunan kesadaran (apatis, Somnolen)

e.       Batuk-batuk kemerahan pada kulit (reseola) akibat emboli basil dalam kapiler kulit

f.       Epistaksis

6. Pemeriksaan Diagnostik

a.       Pemeriksaan darah tepi; lekopenia, limfositosis, aneosinofilia, anemia, trombositopenia..

b.      Pemeriksaan sumsum tulang ; menunjukkan gabaran hiperaktif sumsum tulang

c.       Biakan empedu ; Terdapat basil Salmonella Typhosa pasa urin dan tinja. Jika pada pemeriksaan  selama 2 kali berturut-turut tidak di dapatkan basil salmonella typhosa pada urin dan tinja, maka pasien dinyatakan betul-betul sembuh

d.      Pemeriksaan widal ; didapatkan titer antigen O a/ 1/200/ lebih, sedangkan titer terhadap antigen H walaupun tinggiakan tetapi tidak bermakna untuk menegakkan diagnosis karena titer H dapat tetep tinggi setelah dilakukan immunisasi/ bila penderita telah lama sembuh.

7. Penatalaksanaan Terapuetik

a.       Isolasi, desinfiksi pakaian

b.      Istirahat selama  demam hingga 2 minggu

c.       Diit tinggi kalori, tinggi protein, tidak mengandung banyak serat

d.      Pemberian antibiotik kloramfenikol dengan dosis tinggi

B  Konsep Keperawatan

1.Pengertian

a.       Riwayat Keperawatan

b.      Kaji adanya gejala dan tanda meningkatnya suhu tubuh terutama pada malam hari, nyeri kepala, lidah kotor, tidak nafsu makan, epistaksis, penurunan kesadaran.

2  Penyimpangan KDM

                Terlampir dalam satu lembar.  

            3. Diagnosa Keperawatan

a.       Hipertermia b.d Termoregulasi reaksi radang

b.      Penurunan Volume cairan b.d Peningkatan suhu tubuh

c.       Gangguan perfusi jaringan otak b.d Iskemik jaringan otak

d.      Resiko kerusakan integritas kulit b.d Kelemahan (bedrest total)

e.       Gangguan pemeliharaan kebutuhan sehai-hari b.d Penurunan kesadaran

f.       Gangguan pertukaran gas b.d Obstruksi jalan napas

4. Implementari dan Rasional

a.       Klien dapat mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal 100  F (37,8 C)

-          Kaji pengetahuan klien dan keluarga tentang hipertermia

R/ Untuk mengetahui tingkat pengetahuan tentang hipertermia

-          Observasi suhu, nadi tekanan darah , pernapasan

R/ Informasi penting untuk keamanan

-          Beri minum yang cukup

R/ Membantu menyumbangkan suhuinternal dan eksternal

-          Beri kompres biasa

R/ Dengan kompres dapat mengkonduksikan panas yang keluar lebih cepat

-          Pakaikan baju yang tipis dan menyerap keringat

R/ Membantu penguapan yang berlebiha

-          Pemberian obat anti pireksia

R/ mengembalikan sitepoin ke titik normal

-          Pemberian cairan parenteral (IV) yang adekuat

R/ mengganti cairan yang eluar yang berlebihan melalui evaporasi

b.      Klien menunjukkan tanda-tanda terpenuhinya kebutuhan cairan

-          Mengobservasi tanda-2 vital paling sedikit setiap 4 jam

R/ Peningkatan suhu tubuh/ memanjangnya demam menunjukkan kekurangn caitran sistemik

-          Monitor tanda-2 meningkatnya kekurangn cairan: turgor, tidak elastis ubun-2 cekung, produksi urin menurun, membran mukosa kering, bibir pecah-2.

R/ Indikator langsung keadekuatan volume cairan

-          Mengobservasi dan mencatat intake dan ouput dan mempertahankan intake dan ouput yang adekuat

R/ Memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan kebutuhan pengganti

-          Memonitor dan mencatat BB pada waktu yang sama dan dengan skala yang sama

R/ Memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan kebutuhan pengganti

-          Monitor pemberian cairan melalui Intra Vena

R/ Penggunanan parwenteral dapat memperbaiki/ mencegah kekurangn

-          Mengurangi kekurangan cairan yang tidak terlihat (IWL) dengan mem,berikan kompers dingin/ dengan tepid sponge

R/ Mengurangi kehilangan IWL pemberian kompres dengan dapat mengurangi evaporasi volume cairan dengan cepat

-          Memberikan antibiotik sesuai program

R/ berguna menurunkan kehilangan cairan

c.       Klien menunjukkan kesadaran membaik, Fungsi kognitif, motorik, sensorik membaik, TTV stabil/ kembali nomal.

-          Memonitor status neurologis secara teratur

R/ Mengetahui tingkat kesadaran dan Peningkatan TIK

-          Memonitor tanda-tanda vital

R/ Hipertensi dapat menjadi faktor pencetus/ juga dapat mendeteksi secara dini tanda-tanda TIK

-          Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan dan Rx terhadap cahaya

R/ Rx pupil diregulasi oleh nervus III / dapat juga meentukan apakah brainstam mengalami infark. Ukuran pupil/kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara simpats/ para simpatis. Respon terhdap cahaya merupakan kombinasi fungsi N. Optikus/ N. Okulomotorius

-          Catat poladan irama pernapasan seperti adanya periode oprice setelah hiperventilasi cheyne stockes

R/ Ketidak teraturanpernapasan dapat memberian gambaran lokasi kersakan cerebral peningkatan TIK

-          Letakkan posisi klien dengan kepala sedikit lebih tinggi dalam posisi anatomis

R/ Menurunnya tekanan arteri dengan meningkatnya dranage sirkulasi dan perfusi serebral

d.      Mempertahankan itegritas kulit

-          Ubah posisi minimal setiap 2 jam ( telentang, miring ke kanan , miring ke kiri) dan  jika memungkinkan bias lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yangterganggu

R/ Menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemik jaringan

-          Observasi daerah yang tertekan termasuk warna, edema/ tanda-2 lain dari gangguan sirkulasi

R/ Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhan lambat

-          Insfeksi kulit terutama padadaerah-2 yang menonjol secara teratur lakukan masase secara teratur/ hati-2 pada daerah kemerahan dan erikan bantalan lunak sepert banmtalan kulit yang sesuai

R/ Titik yang tertekan pada daerah yang menonjol paling beresiko untuk terjadinya penurunan perfusi/ iskemik

e.       Pemenuhan kebutuhan sehair-hari terpenuhi/ tidak terganggu

-          Bantu pasien untuk mandi, makan, BAB< BAK di tempat tidur dan ajarkan keluarga dalam pemenuhankebutuhan sehari-hari

R/ Meningkatkan pemenuhan rasa nyaman pasien dan meningkatkan pengetahuan keluarga dalam merawat klien

-          Lakukan pemeriksaan tanda-2 vital

R/ Membandingkan hemodinamik non aktivitas

-          Lakukan oral hygine minimal 2x/ hari

R/ Menurunkan kemungkinan pertumbuhan bakteri yang menambah turun ke bawah

f.       Klien menigkatkan pertukaran gas yang efektif dan kepatuhan pada jalan napas

-          Kaji pernapasan setiap 2-4 jam , kedalamnya, irama, penggunaan otot-2 napas, capung hidung, adanya batuk

R/ Berguna dalam evaluasi distress pernapasan dan/ kronisnya proses penyakit

-          Auskultasi bunyi napas setiap 2-4 jam

R/ Bunyi napas redup memungkinkan penurunan aliran udara/ area konsolidasi

-          Tinggikan bagian kepala saat tidur 30 – 40 dengan kepala sedikit ekstensi

R/ Pengiriman O2 dapat diperbaiki dengan posisi seerti tidur 30 – 40 dengan kepala sedikit ekstensi

-          Berikan istirahat dan atur secara preodik

R/ Istirahat diselingi aktivitas perawata masih penting dari pengobatan

-          Lakukan fisioterapi dada bila perlu

R/ melepaskan secret yang menempel di dinding saluran pernafasan

-          Memonitor nadi, apakah ada takikardi, bila takikardi ada disebabkan karena hypoksia

R/ Takikardi, disritmia dan perubahan TD dapat enunjukkan efek hipoksemia sistemi pada fungsi jantung.

     

          

THALASEMIA PADA ANAK

THALASEMIA

1. Defenisi

Thalasemia adalah suatu gangguan darah yang diturunkan yang ditandai oleh defisiensi produksi rantai globin pada hemoglobin

2. Klasifikasi thalasemia

v  a thalasemia : defisiensi pada rantai a

v  b thalasemia : defisiensi pada rantai b merupakan kasus terbanyak dan terdiri dari 3 bentuk yaitu :

·     Thalasemia minor/thalasemia trait : ditandai oleh anemia mikrositik bentuk heterosigot

·     Thalasemia intermedia : ditandai oleh splenomegali, anemia berat, bentuk homosigot

·     Thalasemia mayor : anemia berat, tidak dapat hidup tanpa transfusi

3. Patofisiologi

·         Normal Hb adalah terdiri dari Hb-A dengan dua polipeptida rantai alpa dan dua rantai beta

·         Pada beta thalasemia yaitu tidak adanya atau kurangnya rantai beta dalam molekul hemoglobin yang mana ada gangguan kemampuan eritrosit membawa oksigen

·         Ada suatu kompensator yang meningkat dalam rantai alpa, tetapi rantai beta memproduksi secara terus menerus sehingga menghasilkan Hb defektif. Ketidakseimbangan polipeptida ini memudahkan ketidakstabilan dan disintegrasi. Hal ini menyebabkan eritrosit mengalami hemolisis dan menimbulkan anemia dan atau hemosiderosis.

·         Kelebihan pada rantai alpa ditemukan pada thalasemia beta dan kelebihan pada rantai beta dan gamma ditemukan pada thalasemia alpa. Kelebihan rantai polipeptida ini mengalami presipitasi dalam sel eritrosit. Globin intraeritrositik yang mengalami presipitasi  yang terjadi sebagai rantai polipeptida alpa dan beta atau terdiri dari Hb tak stabil badan Heinz, merusak sampel eritrosit dan menyebabkan hemolisis.

·         Reduksi dalam Hb menstimulasi bone marrow memproduksi RBC yang lebih. Dalam stimulasi yang konstan pada bone marrow. Produksi RBC diluar menjadi eritropoitik aktif. Kompensator produksi RBC secara terus menerus pada suatu dasar kronik dan denga cepatnya destruksi RBC menimbulkan tidak adekuatnya sirkulasi Hb. Kelebihan produksi dan destruksi RBC menyebabkan bone marrow menipis dan mudah pecah dan rapuh

4. Komplikasi

·         Fraktur patologi

·         Hepatosplenomegali

·         Gangguan tumbuh kembang

·         Disfungsi organ

5. Etiologi

·     Faktor genetic

6. Manifestasi klinik

·         Letargi

·         Pucat

·         Kelemahan

·         Anoreksia

·         Sesak napas

·         Tebalnya tulang cranial

·         Pembesaran limpa

·         Menipisnya tulang kartilago

·         Disritmia

7. Pemeriksaan diagnostic

·     Studi hematology terdapat perubahan pada eritrosit yaitu mikrositosis, hopokromia, anisositosis, poikilositosis, sel target, eritrosit yang matur, penurunan Hb dan hematokrit

·     Elektroforesis Hb : Peningkatan Hb F  dan A2

8. Penatalaksanaan terapeutik

·     Pemberian transfusi hingga Hb mencapai 10 gr/dl. Komplikasi dari pemberian transfusi darah yang berlebihan akan menyebabkan terjadinya penumpukan zat besi yang disebut hemosiderosis. Hemosiderosis ini dapat dicegah dengan pemberian deferoxamine (desferal)

·     Splenoctomy dilakukan untuk mengurangi penekanan pada abdomen dan meningkatkan rentang hidup sel darah merah yang berasal dari suplemen transfusi

9. Penatalaksanaan keperawatan

Pengkajian

Fisik

·     Riwayat keperawatn

·     Kaji adanya tanda-tanda anemia (pucat), lemah, sesak, napas cepat, hypoxia kronik, nyeri tulang dan dada, menurunnya aktivitas, anoreksia, epistaksis berulang.

Psikososial

·     Anak : Usia, tugas perkembangan psikososial (Erikson), kemampuan beradaptasi dengan penyakit, mekanisme koping yang digunakan

·     Keluarga : respon emosional keluarga, koping yang digunakan keluarga, penyesuaikan keluarga terhadap stress

Diagnosa keeprawatan dan implementasi

1.  Perubahan perfusi jaringan b.d berkurangnya komponen seluler yang penting untuk menghantarkan O₂ /zat nutrisi ke sel

Tujuan : Anak akan menunjukkan tanda-tanda perfusi jaringan adekuat

·     Monitor TTV, pengisian kapiler, warna kulit, membran mukosa

·     Meninggikan posisi kepala di tempat tidur

·     Memeriksa dan mendokumentasikan adanya nyeri

·     Observasi adanya keterlambatan respon verbal, kebingungan atau gelisah

·     Mengobservasi dan mendokumentasikan adanya rasa dingin

·     Mempertahankan suhu lingkungan agar tetap hangat sesuai kebutuhan tubuh

·     Memberikan O₂ sesuai kebutuhan

2. Tidak toleransi terhadap aktivitas b.d tidak seimbangnya kebutuhan dan suplai O₂

Tujuan : anak akan tleran terhadap aktivitas

·     Menilai kemampuan anak dalam melakukan aktivitas sesuai dengan kondisi fisik dan tugas perkembangan anak

·     Memonitor TTV sebelum dan selama melakukan aktivitas, dan mencatat adanya respon fisiologis terhhadap aktivitas (peningkatan denyut jantung, peningkatan TD atau napas cepat)

·     Memberikan info pada pasien atau keluarga untuk berhenti melakukan aktivitas jika terjadi gejala peningkatan denyut jantung, peningkatan tekanan darah, napas cepat, pusing aau kelelahan)

·     Berikan dukungan kepada anak untuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai dengan kemampuan anak

·     Menagajarkan kepada orang tua teknik memberikan reinforcement terhadap partisipasi anak di rumah

·     Membuat jadwal aktivitas bersama anak dan keluarga dengan melibatkan tim kesehatan lain

·     Menjelaskan dan memberikan dokumentasi kepada sekolah tentang kemampuan anak dalam melakukan aktivitas, memonitor kemampuan melakukan aktiviatas secara berkala dan menjelaskan kepada orang tua dan sekolah

3.  Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d berkurangnya selera makan

Tujuan : anak akan menunjukkan tanda-tanda terpenuhinya kebutuhan nutrisi

·     Mengijinkan anak untuk memakan makanan yang dapat ditoleransi anak, merencanakan untuk memperbaiki  kualitas gizi saat selera makan anak meningkat

·     Berikan makanan yang disertai suplemen nutrisi untuk meningkatkan kualitas intake nutrisi

·     Mengijinkan anak untuk terlibat dalam persiapan dan pemilihan makanan

·     Mengevaluasi BB anak setiap hari

4.      Koping keluarga inefektif b.d dampak penyakit anak terhadap fungsi keluarga

Tujuan : Keluarga akan dapat mengatasi dan mengendalikan stress

·     Memberikan dukungan pada keluarga dan menjelaskan kondisi anak sesuai dengan realitas yang ada

·     Membantu orang tua untuk mengembangkan strategi untuk melakukan penyesuaian terhadap krisis akibat penyakit yang diderita anak

·     Memberikan dukungan pada keluarga untuk mengembangkan harapan realitas terhadap anak

·     Menganalisa sistem yang mendukung  dan menggunakan sumber-sumber di masyarakat untuk membantu proses penyesuaian keluarga terhadap penyakit anak

10. Perencanaan pemulangan

·     Berikan info tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai tingkat perkembangan dan kondisi fisik anak

·     Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping

·     Jelaskan perawatan yang diperlukan di rumah

·     Tekankan untuk melakukan control ulang sesuai waktu yang ditentukan

DAFTAR PUSTAKA

Suriadi & Yuliani R (2001). Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi 1. Fajar Interpratama. Jakarta

PRE PLANNING PENYULUHAN DIARE DI RUANG PERAWATAN ANAK

PRE PLANNING PENYULUHAN KESEHATAN TENTANG DIARE

DI RUANG PERAWATAN ANAK RUMAH SAKIT.........

 

A.     PENDAHULUAN

                        Diare adalah keadaan kekerapan dan keenceran buang air besar dimana frekuensinya lebih dari tiga kali per hari dan banyaknya lebih dari 200 – 250 gram.

Diare Merupakan salah satu masalah yang paling umum pada masa anak-anak, digambarkan sebagai suatu peningkatan frekwensi Buang Air besar , ketidakstabilan cairan tubuh,, ditandai dengan volume cairan berkurang.

Diare pada masa anak-anak mungkin bisa kronis, yanag disebabkan oleh peradangan  akut atau bukan peradangan .

Diare disebabkan oleh infeksi kuman / virus yang pada umumnya disebut gastroenteritis,  kuman virus Gastroenteritis menjadi penyebab  umum diare pada masa anak-anak usia 1 tahun, apabila penatalaksanaan tidak maka  diarrhea akut dapat mendorong kearah kekurangan cairan yang berlebih, ketidakseimbangan asam basa, dan shock hypovolemic, Diare akut dapat mengancam jiwa bayi dan anak-anak kecil jika cairan tidak segera diganti secara adekuat.

B.     TUJUAN UMUM

Setelah diberikan penyuluhan kesehatan diharapkan  keluarga klien dan keluarga klien dengan masalah diare  akan dapat mengetahui tentang penaykait diare dan  cara penatalaksanaannya.

C.     TUJUAN KHUSUS

Setelah mengikuti  penyuluhan kesehatan  Klien dan keluarga diharapkan akan mampu  :

1)       Menyebutkan pengertian Diare

2)       Menyebutkan  faktor penyebab  terjadinya Diare

3)       Menyebutkan  Tanda dan gejala diare

4)       Menyebutkan Pencegahan diare

5)       Menjelaskan pencegahan diare secara sederhana

D.     SASARAN DAN TARGET

1.       Sasaran   : Keluarga Klien yang dirawat diruang perawatan anak Bajiminasa

Target      : Orang tua Klien  yang dengan anggota keluarga ada masalah Diare

E.      STRATEGI PELAKSANAAN

1.       Metode

a.       Ceramah : Mahasiswa Ners memberikan penyuluhan / penjelasan tentang diare melalui plip chart

b.       Diskusi dan  tanya jawab dengan peserta yang diberi penyuluhan

2.       Kriteria Evaluasi

      a.    Evaluasi Struktur 

1)       Acara berlangsung sesuai dengan  waktu yang ditentukan selama 45 menit.

2)       Mahasiswa dapat menyiapkan alat dan media sesuai dengan yang diperlukan.

b.       Evaluasi Proses

1)       70 % dari peserta yang hadir dapat berperan serta secara aktif.

2)       Selama acara berlangsung sesuai dengan  tujuan yang ditetapkan

3)       Peserta dapat mengikuti sesuai dengan susunan acara.

c.       Evaluasi Hasil

1)       Dapat menyebutkan pengertian Diare minimal 90 % benar.

2)       Dapat menyebutkan  faktor penyebab  terjadinya Diare minimal 80 % benar

3)       Dapat menyebutkan  Tanda dan gejala diare minimal 80 % benar

4)       Dapat menyebutkan Pencegahan diare minimal 70 % benar

5)       Dapat menjelaskan pencegahan diare secara sederhana minimal 70 % benar 

3.    Waktu dan Tempat

     

4.       Media

 Papan plip chart dan Leaflet, Penunjuk plip chart.

5.       Setting

L

O

M

F

F

F

F

 

                                   

                         Keterangan :

                           L   : Leader/ pemateri  M : Moderator

                        P   : Peserta                  F  : Fasilitator

O   : Observer         

                             

6.       Susunan Acara

Waktu	Acara
09.00 – 09.10 09.10 – 09. 25 09.25 – 09.40 09.40 – 09.45	Pembukaan Penyajian materi Diskusi dan Tanya jawab Penutup

7.       Susunan Panitia

Penanggung jawab      : Edy Mulyono

Moderator                   : Supardi

Pemateri                     : Nurhana

Observer                     : Eliaty Paturingi         

Fasilitator                    : Rolly Rondonuwu

                                    Agusti Fauziah

                                    Sanghati

                                    Sajekti Tjahjaningrum

      Riris Lastri Butar – butar

                                                      Abd. Syukur Bau

8.       Uraian Tugas

a.       Penanggung jawab

Bertanggung jawab atas pelaksanaan penyuluhan mulai dari persiapan sampai berakhirnya acara penyuluhan, mengkoordinasi kegiatan.

b.       Moderator

Bertanggung jawab membuka dan menutup acara , memimpin dan mengarahkan proses tanya jawab / diskusi.

c.       Leader/ Pemateri

Menyampaikan materi penyuluhan.

d.       Observer

Mengobservasi jalannya acara bila terjadi penyimpangan, mengingatkan moderator, membuat catatan tentang hal –hal penting yang terjadi selama pelaksanaan kegiatan.

e.       Fasilitator

Bertanggung jawab memfasilitasi peserta dalam  jalannya diskusi terarah, memfasilitasi para peserta untuk berpartisipasi aktif dalam diskusi / tanya jawab., memfasilitasi perlengkapan penyuluhan kesehatan.