RENCANA INTERVENSI
1.
Risiko perubahan perfusi
serebral b/d edema serebral yang mengubah/menghentikan aliran darah
arteri/vena. Hipovolemia. Masalah pertukaran pada tingkat seluler(asidosis)
§ Tujuan : mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik dan
fungsi sensorik/motorik. Mendemonstrasikan TTV stabil. Melaporkan tak adanya/menurunkan
sakit kepala.
|
Rencana intervensi
|
Rasional
|
|
Pertahankan
tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau tanda vital sesuai
indikasi setelah dilakukan pungsi lumbal
Pantau/catat
status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan normalnya,
seperti GCS.
Pantau tanda
vital, seperti tekanan darah. Catat serangan dari/hipertensi sistolik yang
terus-menerus dan tekanan nadi yang melebar
Anjurkan
keluarga untuk berbicara dengan pasien jika diperlukan
Berikan obat
sesuai indikasi, seperti : steroid : deksametason, metilprednison(medrol)
|
Perubahan tekanan
CSS mungkin merupakan potensi adanya resiko herniasi batang otak yang
memerlukan tindakan medis dengan segera.
Pengkajian
kecenderungan adanya perubahan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan
TIK adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi, penyebaran/luasnya dan
perkembangan dari kerusakan serebral
Normalnya,
autoregulasi mampu mempertahankan aliran darah serebral dengan konstan
sebagai dampak adanya fluktuasi pada tekanan darah sistemik. Kehilangan
fungsi autoregulasi mungkin mengikuti kerusakan vaskuler serebral local atau
difus yang menimbulkan peningkatan TIK. Fenomena ini dapat ditunjukkan oleh
peningkatan TD sistemik yang bersamaan dengan tekanan darah diastolic(tekanan
darah yang melebar)
Mendengarkan
suara yang menyenangkan dari orang terdekat/keluarga tampaknya menimbulkan
pengaruh trelaksasi pada beberapa pasien dan mungkin akan dapat menurunkan
TIK.
Dapat menurunkan
permeabilitas kapiler untuk membatasi pembentukan edema serebral, dapat juga
menurunkan risiko terjadinya”fenomena rebound” ketika menggunakan manitol.
|
2.
Hambatan mobilitas fisik b/d
kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan/ketahanan.
§ Dapat ditandai dengan : enggan mengusahakan gerakan. Kerusakan
koordinasi dan penurunan kekuatan/control otot. ROM terbatas. Ketidakmamupuan
untuk gerakan bertujuan dalam lingkungan fisik.
§ Tujuan : mencapai kembali atau mempertahankan posisi fungsional
optimal yang ditunjukkan oleh tidak terdapatnya kontraktur, footdrop. Mempertahankan/meningkatkan
kekuatan dan fungsi umum. Mempertahankan integritas kulit, fungsi kandung kemih
dan usus.
|
Rencana intervensi
|
Rasional
|
|
Kaji derajat
imobilisasi pasien dengan menggunakan skala ketergantungan (0-4)
Letakkan pasien
pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan. Ubah posisi
pasien secara teratur dan buat sedikit perubahan posisi antara waktu
perubahan posisi tersebut.
Berikan/Bantu
untuk melakukan rentang gerak
Berikan matras
udara/air, terapi kinetic sesuai dengan kebutuhan.
|
Pasien mampu
mandiri(nilai 0), atau memerlukan bantuan peralatan yang minimal(nilai 1);
memerlukan bantuan sedang/dengan pengawasan/diajarkan(nilai 2); memerlukan
bantuan/peralatan yang terus-menerus dan alat khusus(nilai 3); tergantung
secara total pada pemberi asuhan(nilai 4).
Perubahan posisi
yang teratur menyebabkan penyebaran terhadap berat badan dan meningkatkan
sirkulasi pada seluruh bagian tubuh. Jika ada paralysis atau keterbatasan
kognitif, pasien harus diubah posisinya secara teratur dan posisi dari daerah
yang sakit hanya dalam jangka waktu yang sangat terbatas.
Mempertahankan
mobilisasi dan fungsi sendi/posisi normal ekstremitas dan menurunkan
terjadinya vena yang statis.
Menyeinbangkan
tekanan jaringan, meningkatkan sirkulasi, dan membantu meningkatkan arus
balik vena untuk menurunkan risiko terjadinya trauma jaringan.
|
3.
Ansietas/ketakutan b/d krisis
situasi, transmisi interpersonal dan keikutsertaan merasakan.
§ Dapat ditandai dengan : peningkatan tegangan/keputusasaan.
Ketakutan/ketidakpastian hasil, berfokus pada diri sendiri. Stimulasi simpatis.
Gelisah.
§ Tujuan : mengakui dan mendiskusikan rasa takut. Mengungkapkan
keakuratan pengetahuan tentang situasi. Tampak rileks dan melaporkan ansietas
berkurang sampai pada tingkat dapat diatasi.
|
Rencana intervensi
|
Rasional
|
|
Kaji status
mental dan tingkat ansietas dari pasien/keluarga. Catat adanya tanda-tanda
verbal atau non verbal.
Berikan
penjelasan hubungan antara proses penyakit dan gejalanya.
Jawab setiap
pertanyaan dengan penuh perhatian dan berikan informasi tentang prognosa
penyakit
Jelaskan dan
persiapkan untuk tindakan prosedur sebelum duilakukan
Berikan
kesempatan pasien/keluarga untuik mengumgkapkan isi pikiran dan perasaan
takutnya.
Libatkan
pasien/keluarga dalam perawatan.
Berikan petunjuk
mengenai sumber-sumbner penyokong yang ada, seperti keluarga, konselor
professional dan sebagainya
|
Gangguan tingkat
kesadaran dapat mempengaruhi ekspresi rasa takut tetapi tidak menyangkal
keberadaannya. Derajat ansietas akan dipengaruhi bagaimana informasi tersebut
diterima oleh individu.
Meningkatkan
pemahaman, mengurangi resa takut karena ketidaktahuan dan dapat membantu
menurunkan ansietas.
Penting untuk
menciptakan kepercayaan karena diagnosa enfeksi otak mungkin menakutkan,
ketulusan dan informasi yang akurat dapat memberikan keyakinan pada pasien
dan juga keluarga.
Dapat
meringankan ansietas terutama ketika pemeriksaan tersebut melibatkan otak.
Mengungkap ,rasa
takut secara terbuka di mana rasa takut dapat ditunjukkan.
Meningkatkan
perasaan control terhadap diri dan meningkatkan kemandirian.
Memberikan
jaminan bahwa bantuan yang diperlukan adalah penting untuk peningkatan/menyokong
mekanisme koping pasien.
|
1.
Perubahan nutrisi : kurang dari
kebutuhan b/d tidak adekuatnya intake
·
Tujuan : klien akan menunjukkan
pemenuhan nutrisi adekuat dengan criteria : BB dalam batas normal, nafsu makan
baik/meningkat, tidak ditemukan defisiensi nutrisi
|
Rencana intervensi
|
Rasional
|
|
Kaji riwayat nutrisi, makanan yang
disukai
Kaji antropometri setiap hari
Berikan intake makanan TKTP, mineral atau
vitamin
Tingkatkan frekuensi makan. Berikan diet
halus, rendah serat. Hindari makan pedas/terlalu asam
Berikan anti jamur/pencuci mulut,
anestetik jika diperlukan
Berikan suplemen nutrisi, misalnya ensure
bila diindikasikan
|
Mengidentifikasi defisiensi serta
pemberian intervensi
Perubahan antropometri mengindikasikan
perubahan status nutrisi
Diet TKTP mineral dan vitamin dapat
memenuhi kebutuhan gizi bagi klien
Bila ada lesi oral, nyeri dapat membatasi
tipe makanan yang dapat ditoleransi klien
Stomatitis biasanya ada pada PEM, untuk
meningkatkan penyembuhan jaringan mulut dan memudahkan masukan diet
Meningkatkan masukan protein dan kalori
|
2.
Kekurangan volume cairan b/d
intake cairan kurang
·
Tujuan : klien akan menunjukkan
volume cairan terpenuhi, dengan criteria : tidak ada tanda-tanda dehidrasi,
turgor kulit normal, membrane mukosa lembab, mata tidak cekung, frekuensi nadi
dan pernafasan dalam batas normal.
|
Renacana intervensi
|
Rasional
|
|
Kaji tanda-tanda dehidrasi
Berikan cairan adekuat sesuai kondisi
(per oral)
Berikan cairan/nutrisi perenteral, pantau
kepatenan infuse
Hitung
intake dan out put
Monitor TTV
Pantau adanya over load cairan
|
Mengidentifikasi adanya/derajat dehidrasi
Memenuhi kebutuhan cairan tubuh tanpa
kontraindikasi
Intake cairan parenteral dapat memenuhi
kebutuhan secara sistemik
Mengetahui balance cairan tubuh
Pada dehidrasi dapat terjadi perubahan
TTV
Pemberian cairan yang berlebihan dapat
menimbulkan overload
|
1. Nyeri berhubungan dengan adanya
proses infeksi/inflamasi
Dapat
ditandai dengan : klein
melaporkan sakipt kepala, nyeri otot, prilaku distraksi, perilaku berlindung,
tegangan muskuler, perubahan
TTV.
Tujuan: Melaporkan
nyeri hilang/terkontrol ditandai dengan
:
menunjukkan postur rileks dan mampu istirahat/tidur dengan tepat
|
Rencana
intervensi
|
Rasional
|
|
Berikan
lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap sesuai dengan indikasi
Letakkan kantung
es pada kepala, pakaian dingin diatas mata
Tingkat tirah
baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting
Dukung untuk
menemukan posisi yang nyaman sperti kepala agak tinggi sedikit pada meningitis
Berikan latihan
rentang gerak aktif/pasif secara tepat dan masase otot daerah leher dan bahu.
Berikan
analgetik seperti asetaminofen, kodein
|
Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari
luar atau sensitifitas pada cahaya dan meningkatkan istirahat/rileksasi
Meningkat kan vasokonstriksi, menumpulkan resepsi
sensorik yang selanjutnya akan menurunkan nyeri
Menurunkan gerakan yang dapat
meningkatkan nyeri
.Menurunkan iritasi meningeal, resultan
ketidaknyamanan lebih lanjut
Dapat membatu merelsasikan ketegangan otot
yang meningkatkan reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman tersebut.
Mungkin diperlukan untuk menghilangkan
nyeri yang berat, catatan : narkotik mungkin merupakan
kotra indikasi sehingga menimbulkan ketidakakuratan dalam pemeriksaaan
neurologis
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar