CONTOH FORMAT KASUS PADA ANAK

A.     Identitas Klien

Nama                    : An. R

Umur                    : 4 tahun

Jenis Kelamin       : laki-laki

Agama                  : Islam

Alamat                  : Jl. Beruang No. 37

Tgl. MRS  : 20-6-2004

Diagnosa Medis sementara : paraparese dan kendidiasis

B.      Keluhan Utama/Alasan Masuk RS

Kelumpuhan pada kedua tangan dan kaki kanan

C.      Riwayat Keluhan Utama

Dialami kuarang lebih 27 hari yang lalu. Klien sebelumnya pernah jatuh di pasir saat di sekolah bukan dari ketinggian. Kepala dan tulang belakang tidak terbentur, klien tidak mengeluh sakit. Keesokan harinya klien tiba-tiba pincang kaki kiri saat berjalan. Karena keluarga mengira ia keseleo, klien dibawa ke duku urut, tapi tidak ada keluhan sakit saat diurut. Dua kemudian klien tidak bias menggerakkan kaki kirinya, sehingga klien dibawa ke RS Stella Maris dan dirawat selama 4 hari. Hasil pemeriksaan CT Scan kepala kesan normal. Hari ke dua ekstremitas kana juga ikut lumpuh. Karena tidak ada perubahan klien pulang ke rumah dan berobat ke dukun. Klien juga pernah berobat ke dokter spesialis anak.

D.     Riwayat keluhan sekarang :

Klien tidak mampu menggerakkkan ke dua tangan dan kaki kanan, sedang kaki kiri bias digerakkan.

E.      Pemeriksaan Laboratorium

1.      CT Scan 24 Mei 2004

Tulang-tulang kepala baik, tidak ada fraktur

Densitas jaringan seluruh bagian-bagian otak kesan normal

System ventrikel dan ruang-ruang sub arachnoid baik

Tidak ada tanda-tanda perdarahan atau defek intracranial

Kesan : normal CT Scan kepala

2.      Pemeriksaan darah 20 Juni 2004

WBC : 6,3 . 10³/mm³

RBC : 4,11 . 10⁶ /mm³

HGB : 11,9 g/dL

HCT : 35,6 %

PLT : 422 . 10³/mm³

3.      Lumbal Pungsi 20 Juni 2004

Aspek  : jernih

Warna  : jernih

Tekanan           : normal

Σ sell    : 4/3

Nonne : -

Fandy  : -

Glukosa darah : 98 mg/100 mL

Glukosa liquor : 66 mg/100 mL

Ratio gluukosa liquor/darah : 0,67

Protein liquor : 17

F.       Terapi

B Com C 2x1 tab

Kandistatin 3x1

Makanan biasa

fisioterapi