ASKEP BROKOPNEUMONI

 BRONKOPNEUMONI

I.                   PENGERTIAN

Bronkopneumoni adalah merupakan penyakit sekunder, istilah ini digunakan untuk menggambarkan pneumoni yang mempunyai pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih di dalam bronki dan meluas ke parenkim paru.

II.                ETIOLOGI

1. Bakteri             

 Diplococcus pneumoniae, pneumococcus, streptococcus, hemophilus influenzae, mycobacterium tuberculosis.

            2. Virus

                 Virus Influensa

            3. Jamur

                Histoplasma capsulatum; candida albicans

            4. Aspirasi

                Makanan, kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion, benda asing.

            5. Pnemonia Hipostatik

III.             PATOFISIOLOGI

v  Adanya gangguan pada terminal jalan napas dan alveoli oleh mikroorganisme pathogen yaitu virus, staphylococcus aureus, H. influenzae dan streptococcus, pneumonia bakteri.

v  Terdapat infiltrat yang biasanya mengenai pada multiple lobus. Terjadinya destruksi sel dengan menanggalkan debris cellular ke dalam lumen yang mengakibatkan gangguan fungsi alveolar dan jalan napas.

v  Pada anak kondisi ini dapat akut dan kronik misalnya: AIDS, Cystic fibrosis, aspirasi benda asing dan congenital yang dapat meningkatkan resiko pneumonia.

GAMBAR :

                       Broncopneumonia                  Pneumonia lobaris

IV.             MANIFESTASI KLINIK

v  Didahului oleh ISPA selama beberapa hari

v  Suhu tubuh dapat naik sangat mendadak sampai 39 – 40 C

v  Anak gelisah, dispnea pernapasan cepat dan dangkal disertai pernapasan cuping hidung.

v  Sianosis sekitar hidung dan mulut

v  Batuk biasanya tidak ditemukan pada permulaan penyakit, mungkin terdapat batuk setelah beberapa hari, mula-mula kering kemudian menjadi produktif.

v  Kadang-kadang disertai muntah atau diare

v  Ronkhi basah nyaring halus atau sedang

v  Mungkin pada perkusi terdengar keredupan bila sarang bronkopneumoni menjadi satu.

V.                PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.      Foto Thoraks

      Terdapat bercak—bercak infiltrate pada satu atau beberapa lobus. Jika pada pneumonia lobaris terlihat danya konsolidasi pada satu atau beberapa lobus.

2.      Laboratorium

Ø  Gambaran  darah menunjukkan leukositosis. Biasanya : 15.000 – 40.000 / mm³

Ø  Kuman penyebab dapat dibiakkan dari usapan tenggorokan.

VI.             PENATALAKSANAAN

            MEDIK :

            Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi pasien perlu terapi secepatnya :

·         Penisillin 50.000 U/Kg BB/Hari

·         Kloramfenikol 50 – 75 mg / Kg BB/ hari atau diberikan antibiotika yang mempunyai spectrum luas seperti Ampisillin. Pengobatan ini diteruskan sampai anak bebas demam 4 – 5 hari.

·         Pemberian oksigen dan cairan intravena , jenis cairan yang digunakan ialah campuran glukosa 5% dan NaCl 0,9% dalam perbandingan 3 : 1 ditambah larutan KCl 10 m Eq/500 mL botol infuse.

·         Karena sebagian besar pasien jatuh ke dalam asidosis metabolic akibat kurang makan dan hipoksia, maka dapat diberikan koreksi sesuai dengan hasil AGD arteri.

VII.          KOMPLIKASI

            Komplikasi hampir tidak pernah dijumpai, dengan penggunaan Antibiotika secara tepat .

Komplikasi yang dapat dijumpai adalah:

-          Empiema

-          Otitis media akut

-          Meningitis

-          Atelektasis

-          Emphisema

-          Cor Pulmonum

VIII.       PROGNOSIS

            Dengan pemberian antibiotic yang tepat dan adekuat mortalitas dapat diturunkan sampai kurang dari 1%. Anak dalam keadaan malnutrisi energi protein dan yang datang terlambat menunjukkan mortalitas yang tinggi.

PENYIMPANGAN KDM

 

STREPTOCOCCUS

PNEUMOCOCCUS

H. INFLUENSA

MASUK : SAL PERNAPASAN

BAG. ATAS

BRONCHUS, BRONCHIALIS

 ALVEOLI

RX. RADANG PADA

BRONCHUS & ALVEOLI

FIOROSIS & PELEBARAN

ATELEKTASIS

GGN. DIFUSI 0₂ & CO₂

O₂  KEJARINGAN BERKURANG

KELEMAHAN

	MENINGKATKAN PREKUENSI PERNAPASAN
	MERANGSANG RAS

 

IX.PENATALAKSANAAN

     KEPERAWATAN :

1. Anamnese : Pilek, batuk, demam, sesak napas
2. Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi           : sakit sedang,retraksi frekuensi pernapasan > 50 x/menit
• Palpasi             : -
• Perkusi            : Sonor
• Auskultasi       ; Ronchi nyaring, diffuse pada kedua paru
3. Pemeriksaan persistem

      a. Kardiovaskuler dan Pernapasan :

Ø  Anak gelisah

Ø  Dispnea

Ø  Pernafasan cepat dan dangkal

Ø  Pernapasan cuping hidung

Ø  Warna kulit :siaonosis sekitar hidung dan mulut

Ø  Batuk biasanya tidak ditemukan pada permulaan penyakit; setelah beberapa hari mula-mula kering kemudian menjadi produktif.

Ø  Kelembaban kulit dapat terjadi ;

o   Dingin

o   Panas

o   Berkeringat

Ø  Auskultasi mungkin akan terdengar ronkhi basah, nyaring halus atau sedang.

Ø  Bunyi jantung: S1 , S2

Ø  Redup bila sarang bonkopneumonia menjadi Satu.

b. Gastrointestinal

a.       HIDRASI :

o   Diare  kadang-kadang terjadi

o   Mual/muntah

o   Turgor kulit jelek

o   Bibir kering / pecah

c.Muskuloskeletal :

-Ukuran otot dapat terjadi Atrofi

-Tonus otot : menurun

- Pergerakan terbatas

d. Hematologik

    -Tanda-tanda vital dapat meningkat :

      N, P, SB, TD

    - Tampilan umum :

       Gelisah

    - Warna kulit, pucat, sianosis

e. Endokrin ;

    - tinggi badan dan berat badan tidak seimbang.

f. Renal

    - Urine biasanya berwana lebih tua

    - mungkin terdapat Albuminuria ringan karena suhu yang naik

DIAGNOSA  KEPERAWATAN :

1.Gangguan pertukaran gas b/d kontriksi otot pernapasan/ penularan compliance paru.

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi secret .

3. Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan.

4. Perubahan pola tidur berhubungan dengan peningkatan frekuensi pernapasan .

5. Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

6. Kecemasan orang tua berhubungan dengan status fisik dan mental menurun.

7. Resiko penurunan volume cairan berhubungan dengan evaporasi meningkat.

DP 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan konstriksi otot pernapasan/ penurunan kompliens paru.

Tujuan :  Klien akan mendemonstrasikan proses ventilasi yang memadai.

Intervensi

Rasional

Kaji status respirasi secara continue, catat bila ada perubahan, Catat ada tidaknya bunyi pernapasan :       Ronkhi,wheezing, crakles. Kaji adanya sianosis Observasi tingkat kesadaran klien Monitor analisa gas darah Berikan oksigenisasi melalui canula / masker sesuai indikasi.

Terjadinya hipoksemia menimbulkan takipnea,takipnea menunjukkan tingkat hipoksemia. Bunyi pernapasan akan tidak sama, bahkan mungkin menghilang pada tempat ada kelainan suara crakles menunjukkan adanya penimbunan cairan pada jaringan, wheezing karena bronkokonstriksi Sebelum terjadi sianosis didahului oleh penurunan oksigenisasi. Tanda-tanda sianosis sentral ( sistemik hipoksemia). Rasa hangat pada beberapa organ seperti pada lidah, bibir, daun telinga. Penurunan kesadaran menunjukkan adanya tanda-tanda hipoksemia Adanya penurunan atau kelainan pada PO2 dan asam basa menggambarkan ventilasi dan keseimbangan asam basa baik atau tidak. Pemberian oksigenisasi yang adekuat dapat menunjang terjadinya perubahan atau membantu pernapasan.

DP 2 : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan peningkatan produksi secret.

Tujuan :

             Mempertahankan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih dan jelas.

Intervensi

Rasional

Catat perubahan pernapasannya dan bentuk pernapasannya Observasi penurunan ekspansi rongga dada dan timbulnya peningkatan premitus Bantu klien untuk latihan batuk, dan napas dalam, rubah posisi dan pengisapan lendir bila diperlukan . Peningkatan oral intake bila memungkinkan.

Penggunaan otot-otot pernapasan cuping hidung , menandakan peningkatan kerja paru-paru. Ekspansi rongga dada dapat tidak sama oleh karena akumulasi cairan edema dan sekresi pada lobus. Adanya konsolidasi paru dan cairan menimbulkan premitus. Akumulasi cairan menyebabkan gangguan ventilasi dan merupakan factor predisposisi terjadi atelektasis. Bila tidak ada gagal jaringan atau edema paru, dank lien tidak diintubasi dapat mengencerkan sekresi.

DP 3 : Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan

Tujuan :  Klien akan menunjukkan suhu tubuh dalam batas normal.

Intervensi	Rasional
Observasi tanda-tanda vital tiap shift. Pantau suhu lingkungan, batasi atau tambahkan klien. Berikan kompres hangat, hindari penggunaan alcohol. Kolaborasi pemberian antipiretik	Mengetahui adanya kelainan sehingga memudahkan intervensi selanjutnya. Suhu ruangan atau jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu, indikasi normal. Dapat mengurangi demam alcohol dapat mengeringkan kulit. Gunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentral pada hypothalamus.

DP 4 : Perubahan pola tidur berhubungan dengan peningkatan frekuensi pernapasan.

Tujuan ;

             Klien melaporkan peningkatan rasa sehat dan merasa dapat istrahat atau tidur.

Intervensi	Rasional
Kaji pola tidur dan kebutuhan tidur, kebiasaan-kebiasaan waktu tidur Berikan atau anjurkan untuk minum susu hangat dan masase punggung. Evolusi tingkat stress atau orientasi sesuai perkembangan hari demi hari. Atur posisi yang nyaman yang diinginkan pasien.	Memudahkan untuk melakukan intervensi dan dapat diketahui kebutuhan serta kebiasaan tidur pasien. Meningkatkan relaksasi dengan perasaan mengantuk Peningkatan kebingungan disorientasi dan tingkah laku yang tidak koopretif dapat mengganggu pola tidur. Posisi yang nyaman sesuai keinginan pasien memungkinkan untuk dapat istrahat dan tidur.

                                                                

DP 5 : Intolerance Aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

Tujuan ;  Klien akan melaporkan / menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tidak ada ; dispnea, kelemahan, tanda vital dalam rentang normal.

Intervensi

Rasional

Evaluasi respon klien terhadap aktivitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan / kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. Dorong penggunaan manajemen stress dan pengalihan yang tepat. Jelaskan pentingnya istrahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istrahat dan tidur. . Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama proses penyembuhan.

Menetapkan kemampuan / kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi Menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningktakan istrahat. Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolic, menghemat energi untuk penyembuhan; pembatasan aktivitas ditentukan dengan respon individual pasien terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan pernapasan. Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi. Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

DP 6 : Kecemasan orang tua berhubungan dengan status fisik dan mental

Tujuan : Klien mengungkapkan kecemasan berkurang / hilang

Intervensi

Rasional

Evaluasi persepsi orang tua terhadap ancaman penyakit anaknya. Libatkan klien dan keluarga dalam perencanaan perawatan. Anjurkan klien untuk melakukan tehnik relaksasi. Jelaskan tentang penyakit dan pengobatan yang diberikan dengan bahasa yang mudah dimengerti.

Membantu menemukan permasalahan yang dihadapi keluarga dan menentukan tindakan yang akan dilakukan. Keikutsertaan klien dan keluarga dapat memfokuskan perhatian klien pada hal-hal yang posistif dan meningkatkan control diri. Memberikan respon alternative terhadap kecemasan yang terjadi dan dapat memfokuskan kembali perhatian serta meningkatkan ketenangan klien sehingga klien mampu mengatasi permasalahannya. Mengurangi kecemasan klien sehingga klien dapat kooperatif terhadap tindakan yang diberikan.

PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK

RS. LABUANG BAJI

I. BIODATA 

A. Identitas Klien :

     1. Nama                                             : An.M.A

     2. Tempat / Tanggal Lahir                 : Makassar / 13 desember 2002 / 1 tahun 6 bulan.

     3. Jenis Kelamin                                : Laki-laki

     4. Agama                                           : Islam

     5. Pendidikan                                                : -

     6. Alamat                                          : BTN. Pita Asri Blok B III / 3

     7. Tgl.Masuk                                     : 24-06-2004

     8. Tgl. Pengkajian                             : 29-06-2004

     9. Diagnosa Medik                            : BronkoPneumonia

    10.Rencana Terapi                             : -

B. Identitas Orang Tua

1.      Ayah :

1)      Nama                                    : Tn K

2)      Usia                                      : 33 tahun

3)      Pendidikan                           : S1

4)      Pekerjaan                              : Wiraswasta

5)      Agama                                  : Islam

6)      Alamat                                 : BTN.Pita Asri Blok BIII/3

2.      Ibu :

1)      Nama                                    : Ny.F

2)      Usia                                      : 30 thn

3)      Pendidikan                           : SMA

4)      Pekerjaan                              : PNS

5)      Agama                                  :Islam

6)      Alamat                                 : BTN Pita Asri Blok B III/3

C. Identitas Saudara Kandung

M. Afdal Rizaldi, Usia : 5 tahun 9 bulan , hubungan keluarga : saudara kandung, dan sehat.

II. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS : Demam

III. RIWAYAT KESEHATAN :

A.    Riwayat Kesehatan Sekarang :

      Demam dialami 4 hari yang lalu, tidak terus menerus, muntah +, 3x/hari.Berisi sisa-sisa makanan, batuk (+), beringus (+), batuk lebih banyak pada malam hari, batuk berhenti jika klien tidur.

B.     Keluhan Yang Menyertai :

      Selama 6 hari dalam perawatan baru 2 x BAB, saat dikaji klien belum BAB.

C.     Riwayat Kesehatan Lalu :

1.      Prenatal care

a.       Pemeriksaan kehamilan  ± 10 kali

b.      Keluhan selama hamil : Keputihan, muntah-muntah

c.       Kenaikan BB selama hamil: ± 3 kg

d.      Imunisasi TT 2 x

e.       Gol. Darah : Ibu :AB, Ayah : B

2.      Natal

Tempat melahirkan RS, lahir spontan,ditolong oleh dokter,

Komplikasi : Robek perineum

3.      Post natal

a.       Kondisi bayi : BB : 3,3 kg, PB: 52 cm

b.      Anak tidak mengalami problem menyusui

c.       Penyakit yang pernah dialami :

      - Batuk

      - Demam

      - Diare (di rawat di RS 3 bulan lalu)

d. Perkembangan anak disbanding dengan kakaknya lambat.

D.    Riwayat Kesehatan Keluarga

o   Penyakit anggota keluarga :

-          Hipertensi : Nenek dari Ibu

-          DM, Migrain : Ibu Klien

GENOGRAM :

 

IV. RIWAYAT IMUNISASI :

• BCG (+) waktu pemberian lupa, reaksi panas.
• DPT I,II,III dan Polio I,II,III,IV : lengkap, reaksi panas
• Hepatitis (+), waktu pemberian lupa, reaksi panas
• Campak (-)

V. RIWAYAT TUMBANG

A. Pertumbuhan Fisik :

     BB / TB : Ibu mengatakan sesuai perkembangan di KMS

     Waktu tumbuh gigi 7 bulan

B. Perkembangan Tiap Tahap :

     Usia anak saat :

• Berguling                    : 4 bulan
• Duduk                         : 6 bulan
• Merangkak                  :6,5 bulan
• Berdiri                         :9 bulan
• Berjalan                       :11 bulan
• Senyum 1 kali pada orang lain : 2 bulan
• Bicara 1 kali : 6 bulan menyebut : Mama / Papa
• Belum dapat berpakaian tanpa bantuan

VI. RIWAYAT NUTRISI

1. Pemberian ASI

v   1 kali disusui : 1 hari setelah lahir karena ASI belum ada.

v  Cara Pemberian : setiap kali menangis.

v  Lama pemberian :14 bulan, karena ibu klien operasi mammae.

2. Pemberian Susu Formula

v  Alasan pemberian : karena ibu klien PNS

v  Jumlah Pemberian : 6 x 150 CC = 900 cc/hari

v  Cara pemberian : dot

3. Pola Perubahan Nutrisi

v  0-4 bulan : jenis nutrisi : susu formula / bubur milna

v  4-12 bulan : bubur nestle

v  Saaat ini : bubur.

VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

            Tinggal dirumah sendiri, berada di kota, ada tempat bermain, tidur dengan orang tua, tidak ada tangga yang bisa berbahaya. Hubungan antar keluarga : harmonis. Pengasuh anak : orang tua, saat jam kerja diasuh oleh baby sister

VIII. RIWAYAT SPIRITUAL

            Keluarga saling mendukung dalam setiap persoalan , aktif melaksanakan ibadah shalat.

IX. REAKSI HOSPITALISASI

Ø  Ibu membawa anaknya ke RS karena takut dan butuh pertolongan dengan segera, dokter menceritakan kondisi anaknya.

Ø  Orang tua saat ini cemas, tapi sudah berkurang

Ø  Orang tua selalu berkunjung, yang tinggal dengan anaknya adalah ibunya.

Ø  Pemahaman anak tentang sakit / rawat inap; belum dapat dikaji karena anak baru berumur 1, 6 tahun.

X. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi

No	Kondisi	Sebelum sakit	Saat sakit
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.	Selera makan Menu makanan Frekuensi makan Makanan pantangan Pembatasan pola makan Cara makan Ritual saat makan	Baik Nasi, sayur, ikan 4 x sehari - - Disuapi Berdoa sebelum makan	Sama-sama tidak ada perubahan.

B. Cairan :

No	Kondisi	Sebelum Sakit	Saat sakit
1. 2. 3. 4.	Jenis minuman Frekuensi Minum Kebutuhan cairan Cara pemenuhan	Teh, + air putih ± 8 x 100 cc Dot, gelas	Tidak ada perubahan, bahkan klien kuat minum.

C. Eliminasi

No	Kondisi	Sebelum Sakit	Saat sakit
1.	BAB : Tempat pembuangan Frekuensi Konsistensi Kesulitan Obat pencahar BAK : ·         Tempat pembuangan ·         Frekuensi ·         Kesulitan	Belum tahu ke WC 1-2 x/hari Lembek - - Tidak tahu Banyak kali -	Belum tahu ke WC 2x / 6 hari Keras + - Ada perubahan tidak tentu.Banyak kali. Tidak ada perubahan

4. Istrahat Tidur

No	Kondisi	Sebelum Sakit	Saat sakit
1. 2. 3. 4.	Jam tidur -          Siang -          Malam Pola tidur Kebiasaan sebelum tidur Kesulitan tidur	10.00 – 11.00,14.00-16.00 21.00-07.00 Mudah terbangun, minta minum Dinyanyikan dan dielus-elus oleh ibunya. -	Tidak ada perubahan

E.Olahraga

No	Kondisi	Sebelum Sakit	Saat sakit
1. 2. 3.	Program Olah raga Jenis dan frekuensi Kondisi setelah Olahraga	-	-

F.Personal Higiene

No	Kondisi	Sebelum Sakit	Saat sakit
1 2. 3. 4.	Mandi: -          Cara -          Frekuensi -          Alat Mandi Cuci Rambut -          Frekuensi -          Cara Gunting Kuku - Frekuensi -  Cara Gosok Gigi ; -          Frekuensi -          Cara	Dimandikan 2 – 3 x/ hari Sabun 2x / minggu Dibantu 1x / minggu Dibantu -	Dilap basah Pagi,sore (2 x) - - Tidak ada perubahan -

G. Aktivitas / Mobilitas Fisik

No	Kondisi	Sebelum Sakit	Saat sakit
1. 2. 3. 4.	Kegiatan sehari-hari Pangaturan jadwal harian Penggunaan alat Bantu aktivitas Kesulitan pergerakan tubuh	Lari-lari dengan kakaknya    - Bola , sepeda     -	-           -           -           -

H. Rekreasi : (-) Klien berumur 1,6 tahun.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

         A. KU       : Baik

         B. TTV      : SB : 37 C

                             N   ; 120 x /i

                             P    : 40 x /i

                             TD : 90 / 60 mmHg

C. Antropometri

v  TB             : 74 cm

v  BB             : 8 kg

v  LILA         : 14 cm

v  LIKE         : 44 cm

v  LIDA        : 46 cm

v  LIPE         : 47 cm

D. Sistem Pernapasan

v  Hidung simetris kiri dan kanan, secret (+)

v  Batuk (+) lebih banyak pada malam hari, berhenti setelah tidur

v  Pernapasan cuping hdung (-)

v  Takipnea (+) , irama regular

v  Retraksi dan penggunaan otot-otot pernapasan (-)

v  Ronkhi (+) : Lateral, posterior

v  Gerakan dinding simetris kiri dan kanan

v  Sianosis (-)

v  Clubbing finger (-)

E.. Sistem Kardiovaskular

v  Ictus cordis tidak tampak

v  Irama : regular

v  Sianosis (-), bercak (-), edema (-)

v  Kesulitan bernapas (-)

v  Clubbing (-)

v  Gerakan dada simetris kiri dan kanan

v  Auskultasi  BJ I : Lup, BJ II: Dup, tidak ada mur-mur

v  TTV : TD = 90/70 mmHg, N=120 x/I, P=40 x/I, SB=37C

F. Sistem Cerna

v  Sklera : Ikterik (-)

v  Conjungtiva pucat (-)

v  Bibir lembab (+), bibir pecah-pecah (-)

v  Kemampuan menelan baik

v  Nyeri tekan pada lambung (-)

v  Anoreksia (-)

v  Perut gembung (+)

v  Hati tidak ada pembesaran

v  Gerakan peristaltic (+), dalam batas normal

v  Konstipasi (+)

v  Kulit abdomen tidak ada jaringan parut

G. Sistem Indra

1. Mata :

v  Kelopak mata tidak ada kelainan

v  Alis mata pertumbuhan rambut simetris kanan / kiri

v  Distribusi bulu mata merata

v  Konjungtiva pucat (-)

v  Sklera berwarna putih dan bersih

v  Visus : dapat melihat lambaian tangan jarak 6 meter

v  Lapang pandang tidak dapat secara sempurna, klien dapat mengikuti sinar pen light. Kesan tidak ada kelainan

2. Telinga

v  Daun telinga simetris kiri dan kanan

v  Tidak ada otorre

v  Fungsi pendengaran , dapat mengikuti perintah ibunya.

v  Palpasi daun telinga : Nyeri (-), pembengkakan (-),

      Kesan : Tidak ada kelainan

3. Hidung

v  Pernapasan cuping hidung (-)

v  Rinorrea (+)

v  Penciuman : Dapat mencium minyak kayuh putih

v  Palpasi hidung : Nyeri (-), pembengkakan (-)

H. Sistem Saraf

1. Fungsi Serebral

v  Status mental : orientasi baik:dapata mengenal stetoskop dan meletakkan di dadanya

v  Daya ingat : dapat mengenal praktikan dan membuka bajunya sendiri jika melihat alat stetoskop.

v  Perhatian : klien mampu berespon dapat mengikuti perintah

v  Bahasa ; Mengerti bahasa atau perintah ibunya.

                    Klien sangat kooperatif dalam setiap tindakan

v  GCS : (E4 M6 V5) = 15

2. Fungsi Cranial

a. N I : Tarik napas panjang ketika mencium bau, minyak kayu putih

b. N II : Visus : Klien dapat melihat lambaian tangan jarak ± 6 meter

              Lapang Pandang : Tidak dapat dikaji secara sempurnah dengan umur klien 1 tahun 6 bulan, tetapi masih dapat melihat cahaya senter yang diletakkan disekitar telinga.

c. N III, IV, VI :

v  Gerakan bola mata : Dapat kesemua arah, mengikuti arah cahaya ketika matanya disenter.. Kesan : Normal

v  Pupil : Isokhor

d. N V :

v  Sensorik : Dapat merasakan pilihan kapas, mengerutkan pipinya.

v  Motorik : Tidak dapat dikaji, klien terfokus pada. Alat pemeriksaan : stetoskop

e. N VII :

v  Sensorik : klien menjilat bibirnya ketika minum sirup yang manis.

v  Motorik : Simetris sisi wajah kanan dan kiri ketika tersenyum.

f. N VIII :

v  Tidak dapat dikaji, umur 1,6 tahun

7. N IX

v  Tidak dapat dikaji, umur 1,6 tahun

8. N X :

Ketika menangis ovula : gerakan ke atas.

9. N XI :

Ada tahan ke arah kanan dan kiri

Menggunakan sinar pen light, pipi kanan / dan kiri ditahan klien mengikuti sinar.

10. N XII :

Klien tidak mau menjulurkan lidahnya.

3.      Fungsi Motorik

a.       Massa otot : normal

b.      Tonus : tahanan pasif yang ringan.

c.       Kekuatan otot nilai 4  (kekuatan cukup kuat)

4.      Fungsi sensorik :

v  Suhu (+) : menghindari tempat atau sarung basah.

v  Nyeri (+) : ketika dicubit.

5.      Fungsi Cerebelum :

v  Dapat berjalan/bersepeda.

6.      Refleks :

v  Bisep (+)

v  Trisep (+)

v  Knee (+)

v  Bebinski (+)

7.      Iritasi meningen :

v  Kaku kuduk (-)

I.       Sistem Muskuloskeletal

1.      Kepala : bentuk : mesochepal.

2.      Vertebra : tidak ditemukan lordosis, kofosis, scoliosis, ROM : aktif, fungsi gerak : dapat jalan, menarik, mudah memegang alat-alat kesehatan yang digunakan pemeriksa.

3.      Pelvis : gaya berjalan simetris kiri dan kanan, gerakan tidak ada kelainan, ROM maksimal. Kesan normal.

4.      Lutut : tidak bengkak, gerakan aktif.

5.      kaki : tidak bengkak, gerakan aktif, kemampuan jalan baik.

6.      Tangan : tidak bengkak,  ROM aktif.

J.       Sistem Integumen :

v  Rambut : hitam, tidak mudah dicabut.

v  Kulit : sawo matang, tekstur kulit lembut, tidak ada ruam.

v  Kuku : merah muda, permukaan rata, bersih, tidak mudah patah, sianosis (-)

K.    Sistem Endokrin :

Kelenjar tiroid tidak tampak dan tidak teraba, ekskresi urine sesuai intake, karena klien kurang minum : kesan tidak ada kelainan.

L.     Sistem Perkemihan :

v  Tidak ditemukan edema palpebra

v  Kencing batu (-)

v  Hematuria (-)

Kesan : tidak ada kelainan.

M.   Sistem Reproduksi :

v  Penis : bersih (+)

v  Ereksi (+)

v  Nyeri (+)

v  Testis turun.

N.    Sistem imun :

Tidak ada allergi : cuaca, bulu binatang, debu

XII.          PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

v  Motorik kasar :

-          dapat bersepeda, menendang bola

-          berdiri dengan seimbang.

v  Motorik halus :

-   mencoret-coret lembar pengkajian

v  Bahasa :

-          dapat menggunakan dua sampai tiga kata

-          memahami perintah langsung.

-          Dapat meminta minum.

v  Personal sosial ;

Klien dapat bermain dengan orang lain termasuk dengan praktikum, saat praktikum keluar dari ruangannya klien mengangkat tangan/melambaikan tangan.

XIII.       TES DIAGNOSTIK :

v  Lab :

1. WBC (sel darah putih) : 12,8 X 10 ³/uL (5,0 – 10,0)
2. RBC (sel darah merah) : 4,05 x  10⁶/uL  (4,0 – 5,50)
3. HCT (hematokrit) : 33,4 L % (37,0  -  48,0)
4. LED (laju endak darah) : 39 mm/ jam (0 – 2 mm/ jam)

v  Foto rongen :

Kesan nampak bercak, infiltrat pada lobus kanan atau kiri.

XIV.       TERAPI SAAT INI

v  Ampicillin  : 4 x 200 mg           

v 

IV

Kloramfenikol : 4 x 200 mg

v  Dexamethasone : 2,2 mg

v  Dextrose : 5% 12 tetes per menit.

KLASIFIKASI   DATA

NO	DATA  SUBJEKTIF	DATA OBJEKSTIF
	Ibu klien mengatakan : v  Batuk  lebih banyak pada malam hari dan berhenti saat klien tidur. v  Anaknya baru dua kali BAB selama enam hari dalam perawatan. v  Saat ini cemas, tapi sudah berkurang. v  Anaknya masih batuk dan beringus	-      Batuk (+) -      Sekret (+) -      Ronchi (+) Lateral dan posteriior. -      RR : 40 x per menit -      Menggunakan otot-otot pernapasan (-) -      Abdomen perkusi ; kembung (+) -      Peristaltik dalam batas normal (8 x per menit). -      Lab : WBC : 12,8 x 103 / uL  : 5,0 – 10,0 RBC : 4,05 x 106 /uL : 4,0 – 5,5 HTC : 33,4 L % : 37,0 – 48 %

ANALISA  DATA

NO	DATA	ETIOLOGI	PROBLEM
1	D/S  : ibu lkien mengatakan batuk lebih banyak pada malam hari dan berhenti setelah tidur. D/O  : -   Batuk (+) skret (+) -   Ronchi (+) : lateral dan posterior. -   RR : 40 x per menit -   Tidak menggunakan otot-otot pernapasan -   Lab o WBC (sel darah putih) : 12,8 X 10 3/uL (5,0 – 10,0) o RBC (sel darah merah) : 4,05 x  106/uL  (4,0 – 5,50) o HCT (hematokrit) : 33,4 L % (37,0  -  48,0) o LED (laju endak darah) : 39 mm/ jam (0 – 2 mm/ jam)	Kumam : streptococcus, pneumococcus, haemophilus influensa Masuk saluran pernapasan atas   Bronchus dan bronchialis   Alveoli   Rx radang pada bronchus dan alveoli   Sekresi mucus meningkat   Akumulasi (mucus kental)   Obstruksi jalan napas   Gangguan ventilasi   Bersihan jalan napas tidak efektif	Bersihan jalan napas tidak efektif
2	D/S  : ibu lkien mengatakan anaknya baru dua kali BAB selama enam hari dalam perawatan. D/O  : -         Perkusi : perut kembung (+) -         Peristaltik dalm batas normal.	Aktivitas intoleran   Imobilisasi/pergerakan terbatas   Peristaltik menurun   Pasase usus lambat   Penyerapan dicolon, meningkat   Faeses keras   Konstipasi	Konstipasi
3	D/S : ibu lkien mengatakan : -          saat ini cemas tapi sudah berkurang -          anaknya BAB baru dua kali dalam perawatan -          anaknya masih batuk dan beringus D/O :  (-)	Reaksi radang pada bronchus dan alveoli   Mediator radang (histamin)   Bronchokonstriksi   Difusi gas terganggu   Sesak napas   Status fisik dan mental menurun   Ancaman kehidupan   Kecemasan orang tua	Kecemasan orang tua

RENCANA  KEPERAWATAN

NO	DIAGNOSA	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1	Bersihan jalan napas tidak efektif  b/d peningkatan produksi sekret  ditandai dengan : D/S  : ibu lkien mengatakan batuk lebih banyak pada malam hari dan berhenti setelah tidur. D/O  : -   Batuk (+) skret (+) -   Ronchi (+) : lateral dan posterior. -   RR : 40 x per menit -   Tidak menggunakan otot-otot pernapasan -   Lab o WBC (sel darah putih) : 12,8 X 10 3/uL (5,0 – 10,0) o RBC (sel darah merah) : 4,05 x  106/uL  (4,0 – 5,50) o HCT (hematokrit) : 33,4 L % (37,0  -  48,0) LED (laju endak darah) : 39 mm/ jam (0 – 2 mm/ jam	Mempertahankan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih dan jelas dengan kriteria : -        batuk (-) -        sekret (-) -        ronchi (-) -        RR dalam batas normal (20 – 30 x per menit)	1.        Observasi pernapasan dan bentuk pernapasan setiap enam jam : -          frekuensi -          adanya ronchi -          penggunaan otot-otot pernapasan; pernapasan cuping hidung. 2.       lakukan fisioterapi misalnya : postural drainnase, vibrasi dan perkusi dada sesuai indikasi. 3.       peningkatan oral intake bila memungkinkan, anjurkan air hangat. 4.       bantu pasien latihan napas dalam setiap enam jam. 5.       tunjukan/bantu pasien mempelajari, melakukan batuk setiap enam jam. 6.       berikan terapi medis sesuai indikasi (kolaborasi) misalnya -          amoxicillin sirup 3 x 1 sendok the -          kloram phenicol 3 x 1 sendok teh.	1.         penggunaan otot-otot pernapasan cuping hidung menandakan peningkatan kerja paru. 2.         meningkatkan drainnase/eliminasi sekresi paru untuk masuk ke pusat bronchi sehingga akan memudahkan pengeluaran sputum. 3.         cairan (khususnya yang  hangat) memobilisasi dan mengeluarkan sekret. 4.         napas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru/jalan napas lebih kecil. 5.         batuk adalah mekanisme pembersihan jalan napas alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan napas paten.
2	Konstipasi berhubungan dengan mobilisasi pergerakan terbatas ditandai dengan : D/S  : ibu lkien mengatakan anaknya baru dua kali BAB selama enam hari dalam perawatan. D/O  : -         Perkusi : perut kembung (+) -         Peristaltik dalm batas normal.	Klien akan mengunkapkan pola eliminasi sesuai kebutuhan fisik dan gaya hidup dengan ketepatan jumlah dan konsistensi, dengan kriteria : -        BAB  (+) -        Peristaltik dalam batas normal (6 – 12 x per menit) -        Perut kembung (-)	1.      Observasi BAB klien setiap hari 2.      observasi abdomen adanya bising usus setiap hari 3.      lakukan masa ringan di daerah perut. 4.      anjurkan ibu klien untuk memberi makan buah anaknya setiap selesai makan.	1.      Membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya 2.      mengetahui adanya ileus atau obstruksi statis menetap. 3.      masase dapat merangsang peristaltik. 4.      buah pepaya, pisang dapat memperlancar proses defekasi.
3	Kecemasan orang tua b/d status fisik dan mental menurun ditandai dengan : D/S : ibu klien mengatakan : -          saat ini cemas tapi sudah berkurang -          anaknya BAB baru dua kali dalam perawatan -          anaknya masih batuk dan beringus D/O :  (-)	Orang tua klien mengungkapkan kecemasan berkurang/hilang dengan kriteria : -        ibu klien tidak cemas -        ungkapan ibu klien bahwa anaknya (pasien) sudah bisa BAB, batuk beringus hilang.	Evaluasi persepsi orang tua terhada ancaman penyakit anaknya setiap enam jam. libatkan klien dan keluarga dalam perencanaan perawatan jelaskan tentang penyakit, pengobatan dan perawatan yang diberikan dengan bahasa yang mudah dimengerti.	Membantu menemukan permasalahan yang dihadapi keluarga dan menentukan tindakan yang akan dilakukan keikutsertaan klien dan keluarga dapat memfokuskan perhatian klien pada hal-hal yang positif dan meningkatkan kontrol diri. mengurangi kecemasan klien sehingga klien dapat kooperatif terhadap tindakan yang diberikan.

IMPLEMENTASI

NDX	HARI/TGL	JAM	IMPLEMENTASI	PARAF	KET
1	Selasa/ 29-6-2004	11.00 11.30 11.45 11.50 13.45	1.  Mengobservasi pernapasan dan bentuk pernapasan. : -  Frekuensi pernapasan : 40 x per menit -  Ronkhi (+) lateral dan posterior -  Penggunaan otot-otot pernapasan (-) -  pernapasan cuping hidung (-) -  batuk (+) sekret (+) 2.  Melakukan fisioterapi dada dan punggung : -  vibrasi dan perkusi dengan empat jari -  HE ibu untuk melakukan vibrasi dengan empat jari yaitu pagi dan sore. 3.  Menganjurkan ibu untuk memberikan air hangat setiap klien minta air minum. 6. Memantau tetesan cairan infus : tetesan infus 12 tetes per menit 6.  Aff  infus sesuai instruksi medik lanjut dengan obat oral : -  amoxicillin  : 3 x 1 sendok teh -  kloram fenikolsirup 3 x 1 sendok teh	Agussalim	Jaga pagi
	Rabu/ 30-6-2004	07.30 07.35 07.50 07.55 10.00 13.30 13.50 14.00	1.  Mengobservasi pernapasan dan bentuk pernapasan. : -  Frekuensi pernapasan : 38 x per menit -  Ronkhi (+) lateral dan posterior -  Penggunaan otot-otot pernapasan (-) -  pernapasan cuping hidung (-) -  batuk (+) 2.  Melakukan fisioterapi dada dan punggung : -  vibrasi dan perkusi dengan empat jari. 4.  Membantu pasien latihan napas dalam : -  menuntun tarik napas dibantu orang tua klien 6.  Memberikan terapi medik sesuai indikasi : Memantau obat oral sudah diminum : -  amoxicillin  : 1 sendok teh -  kloramfenikol sirup 1 sendok teh 3.  Peningkatan oral intake :      Klien diberi minum ± 100 cc 1.  Mengobservasi pernapasan dan bentuk pernapasan. : -  Frekuensi pernapasan : 28 x per menit -  Ronkhi (+) lateral dan posterior -  Penggunaan otot-otot pernapasan (-) -  pernapasan cuping hidung (-) -  batuk (+) 4.   Membantu pasien napas dalam :       HE ibu untuk menuntun klien latihan napas dalam 6.   Memberikan terapi medik sesuai indikasi : Memantau obat oral sudah diminum : -  amoxicillin  : 1 sendok teh -  kloramfenikol sirup 1 sendok teh	Agussalim	Jaga pagi
	Kamis /  01 – 7 2004 Jumat 2 -06- 2004	07.30 07.35 07.50 08.00 08.10 13.30 13.50 14.00 17.00 19.00 19.30 06.00 06.15 08.30 08.45 09.00 11.45 11.50	1. Mengobservasi pernapasan dan bentuk pernapasan. : -  Frekuensi pernapasan : 40 x per menit -  Ronkhi (+) lateral dan posterior -  Penggunaan otot-otot pernapasan (-) -  pernapasan cuping hidung (-) -  batuk (+)  2.  Melakukan fisioterapi dada dan punggung : -  vibrasi dan perkusi 4.  Membantu pasien latihan napas dalam : -  menuntun tarik napas dibantu orang tua klien -  memodifikasi tehnik : dengan menyuruh klien meniup kertas dari jarak ±20 cm. 5. Membantu pasien mempelajari melakukan batuk. 6. Memberikan terapi medik sesuai indikasi : Memantau obat oral sudah diminum : -  amoxicillin  : 1 sendok teh -  kloramfenikol sirup 1 sendok teh 1. . Mengobservasi pernapasan dan bentuk pernapasan. : -  Frekuensi pernapasan : 38 x per menit -  Ronkhi (+) lateral dan posterior -  Penggunaan otot-otot pernapasan (-) -  pernapasan cuping hidung (-) -  batuk (+)  4.   Membantu pasien napas dalam :         HE ibu untuk melakukan / mengajarkan klien latihan napas dalam 5.  Membantu pasiem mempelajari melakukan batuk. 2.  Menganjurkan minum air hangat bila sudah batuk, dengan hasil : Memberi air minum ± 50 cc. 6. Memberikan terapi medik sesuai indikasi : Memantau obat oral sudah diminum : -  amoxicillin  : 1 sendok teh -  kloramfenikol sirup 1 sendok teh 1. Mengobservasi pernapasan dan bentuk pernapasan. : -  Frekuensi pernapasan : 38 x per menit -  Ronkhi (+) halus area lateral dan posterior     -  TTV : N : 100 x / menit SB : 36,5 0C     -  BP : Vesikuler 1. Mengobservasi pernapasan dan bentuk pernapasan. : -  Frekuensi pernapasan : 38 x per menit -  Ronkhi (+) halus area lateral dan posterior     -  TTV : N : 100 x / menit                   SB : 37,1 0C                   P : 24 x / menit 5. Mengobservasi terapi medik :     Pantau obat oral :     Klien belum minum obat. 3. Memberi minum air hangat bila pasien sudah batuk :     - Anak minum ± 50 cc. 6. Observasi terapi medis :     - Obat oral sudah diminum 4. Menuntun pasien latihan napas dalam :     - Anak tarik napas dan dituntun orang tuanya. 1. Mengobservasi pernapasan :     - RR : 32 x / menit     - Ronchi (+) : lateral dan posterior. PASIEN PULANG	Agussalim Nurhidayah Reni Nurlaelah Umar	Jaga Pagi Shift : Sore Shift : malam Shift Pagi

EVALUASI / SOAP

HARI / TANGGAL	NDX	JAM	EVALUASI / SOAP
29-06-2004	I	14.30	S : Ibu klien mengatakan anaknya batuk O: - Batuk (+), Sekret (+), Ronchi (+) : posterior dan lateral      - RR : 40 x / menit A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi (1,2,3,4,5,6)
30-06-2004	I	07.00	S : Ibu klien mengatakan anaknya masih batuk, tapi sudah ada lendir keluar O : - Batuk (+), Sekret (+), Ronchi (+) : posterior dan lateral       - TTV : RR : 38 x / menit                    SB : 36,9 oC                    N   : 120 x / menit                    TD : 90 / 60 mmHg A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6)
01-07-2004	I	07.00	S : - O : - Batuk (+), Sekret (-), Ronchi (+) : posterior dan lateral       - TTV : RR : 40 x / menit                    SB : 36,5 oC                    N   : 120 x / menit                   A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6)
2-7-2004	I	07.00	S : O : RR 32 x per menit, rochi (+) anak diberi minum 800 cc per hari A: Masalah belum teratasi P : 1. Pasien boleh pulang       2. Kontrol 3 hari di poliklinik       3. obat lanjut di rumah

NDX	HARI/TGL	JAM	IMPLEMENTASI	PARAF	KET
2	Selasa 29-06-2004	12.00 12.15	2. Mengobservasi abdomen :     - Perkusi perut kembung     - peristaltik dalam batas normal (6 – 12 x /menit) 3.Melakukan masase ringan di daerah perut dengan menggunakan minyak kayu putih :    - HE ibu untuk melakukan masase ringan di daerah perut dengan menggunakan minyak kayu putih.    -  Perut klien kembung (+)	Agussalim	Shift Pagi
	Rabu 30-06-2004	07.40 07.40 07.45 07.50	1. Mengobservasi BAB klien :     Klien BAB (+) : Konsistensi padat 2. Mengobservasi abdomen :     - Perkusi : perut kembung (+)     - Peristaltik dalam batas normal (6-12 x/menit) 3. Menganjurkan masase ringan di daerah abdomen :     - Ibu klien mengatakan sudah dilakukan tadi pagi. 4. Menganjurkan ibu klien untuk memberi makan buah pada klien :     - ibu klien mengatakan anaknya tidak suka makan buah.	Agussalim	Shift Pagi
2	Kamis 01-07-2004	07.30 07.35 07.40 07.55 13.45 13.55 19.30 19.40 19.45	1. mengobservasi BAB klien :     - Klien belum BAB 2. Mengobservasi abdomen :     - Perkusi : Timpani (+)     - Peristaltik dalam batas normal 3. Melakukan masase ringan di daerah perut dan punggung dengan minyak kayu putih :      - Perkussi : timpani (+)      - Menganjurkan ibu melakukan masase ringan pagi dan sore. 4. menganjurkan ibu klien memberi buah : pisang,pepaya :     - klien tidak suka dengan buah. 1. mengobservasi BAB klien :     - Klien BAB (+), sangat susah     - Konsistensi padat 2. mengobservasi Abdomen :     - Perkussi timpani (+)     - Peristaltik dalam batas normal 1. Mengobservasi BAB klien :     - Klien BAB (+)     - Konsistensi lunak 2. Mengobservasi abdomen :     - Auskultasi : peristaltik 8 x/menit. Kesan Normal     - Perut tidak kembung lagi 3. menganjurkan ibu klien untuk melakukan masase ringan di perut dengan menggunakan minyak gosok / minyak kayu putih, bila anak kembung.	Agussalim Nurhidayah	Shift Pagi Shift Sore
2.	Jumat 02-07-2004	06.15 06.20 06.25 08.10 08.15 08.20 11.40 11.50	1. Mengobservasi BAB klien :     - Klien belum BAB     - Perkusi : perut kembung (+) 2. Mengobservasi abdomen :     - Perkussi : perut kembung (+)     - Peristaltik 10 x/menit ; Kesan normal 3. Malakukan masase ringan di daerah perut :     - Perkusi : perut kembung (+) 1. Mengobservasi BAB klien :     - Klien BAB (+)     - Konsistensi padat 2. Mengobservasi abdomen:     - Perkussi : perut masih kembung     - Peristaltik 8 x / menit. Kesan normal 3. Menganjurkan orang tua melakukan masase ringan pada perut dan punggung :     - Ibu klien melakukan masase pada perut dengan menggunakan minyak kayu putih. 2. mengobservasi abdomen :      - Perut tidak kembung      - Peristaltik 8 x / menit. Kesan normal. PASIEN PULANG	Reni Nurlaelah Umar	Shift malam Shift Pagi

        

EVALUASI / SOAP

HARI/TGL	NDX	JAM	EVALUASI / SOAP
29-06-2004	II	07.00	S : Ibu klien mengatakan anaknya belum BAB hari ini O: Perkussi : perut kembung (+), peristaltik 12 x / menit : Kesan normal A : masalah belum teratasi P : lanjutkan Intervensi (1,2,3,4)
30.06-2004	II	07.00	S : Ibu klien mengatakan kemarin sore anaknya sudah BAB, konsistensi padat, hari ini belum. O : - Perkussi : perut kembung       - peristaltik dalam batas normal (12 x / menit) A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan Intervensi (1,2,3,4)
01-07-2004	II	07.00	S : - O: Perkussi perut kembung (+), peristaltik dalam batas normal A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4)
02-07-2004	II	07.00	S : - O: - Perut kembung (-) -          BAB 1 kali, konsistensi padat -          Peristaltik dalam batas normal (8 x / menit) A: Masalah teratasi P : - PASIEN PULANG : 11.50 WITA.

NDX	HARI/TGL	JAM	IMPLEMENTASI	PARAF	KET
3	Selasa 29-06-2004	12.00	1. mengevaluasi persepsi orang tua tentang penyakit anaknya ;     - Orang tua mengatakan panas anaknya hilang, sekarang batuk.     - Orang tua klien mengatakan mengapa anaknya belum BAB padahal lancar BABnya sebelum sakit (1-2 x/ hari)	Agussalim	Shift Pagi
3	Rabu 30-06-2004	07.45	1. mengevaluasi persepsi orang tua tentang penyakit anaknya :     - Orang tua klien mengatakan sudah tidak cemas lagi, karena sudah banyak perubahan.     - Klien sangat kooperatif dalam setiap tindakan.	Agussalim	Shift Pagi

EVALUASI / SOAP

HARI / TGL	NDX	JAM	EVALUASI / SOAP
29-06-2004	III	07.00	S : Orang tua klien mengatakan cemas tapi sudah berkurang O: - A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi (1,2,3)
30-06-2004	III	07.00	S : Orang tua klien mengatakan tidak cemas lagi O: Orang tua dan klien sangat kooperatif A: Masalah teratasi P ; -

RESUME PULANG

Nama                                                   : An . M..A

Umur                                                   : 1 Tahun 6 bulan

Jenis Kelamin                                      : laki-laki

Alamat                                                            : BTN.Pita asri Blok B III/3

Tgl masuk RS                                      : 24-06-2004

Tgl Pengkajian                                    : 29-06-2004

Tgl Keluar                                           : 02-07-2004

DX Medis                                           : Bronkopneumoni

I. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS        : demam

                                Saat Dikaji                      : batuk

II. Diagnosa Keperawatan yang Muncul :

1. Bersihan jalan tidak efektif b/d peningkatan produksi sekret
2. Konstipasi b/d imobilisasi, pergerakan terbatas
3. Kecemasan orang tua b/d status fisik dan mental menurun.

III. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan

Diagnosa 1 :

1.      Mengobservasi pernapasan dan bentuk pernapasan setiap 6 jam

2.      melakukan fisioterapi dada dan punggung (vibrasi dan perkussi)

3.      Meningkatkan intake oral

4.      membantu pasien latihan napas dalam setiap 6 jam

5.      Membantu pasien mempelajari melakukan batuk

6.      Memberikan terapi medik sesuai instruksi

Diagnosa 2 :

1.      Mengobservasi BAB klien setiap hari

2.      Mengobservasi Abdomen

3.      Melakukan masase ringan pada daerah perut

4.      Menganjurkan memberi makan buah

Diagnosa 3 ;

1.      Mengevaluasi persepsi orang tua terhadap ancaman penykit anaknya

2.      Melibatkan klien dan keluarga dalam perencanaan perawatan

3.      Menjelaskan tentang penyakit, pengobatan dan perawatan yang diberikan.

IV. Evaluasi Keperawatan:

Diagnosa 1 :

                     Masalah belum teratasi  seluruhnya

                     - S : -

                     - O: RR : 32 x / menit, ronchi (+)

Diagnosa 2 :

                     Masalah teratasi Tgl : 01-07- 2004

Diagnosa 3 :

                     Masalah teratasi Tgl : 30-07- 2004

V. Perencanaan Pulang :

v  Anjuran Medis : - Kontrol 3 hari di poliklinik

                                  - Obat lanjut di rumah

v  Anjuran / Tindakan Keperawatan ;

·         Lakukan fisioterapi dada dan punggung : Vibrasi dan perkusi untuk meningkatkan drainase sekresi paru.

·         Peningkatan oral intake : air hangat untuk memobilisasi dan mengeluarkan sekret.

·         Anjurkan ibu klien memberi makan buah pada anaknya

·         Lakukan masase ringan di daerah perut jika terlambat BAB.

·         Jaga kondisi anak, kontrol jika keluhan muncul kembali.

VI. Alasan Pulang :

Pulang sesuai anjuran dokter dengan catatan kontrol di poliklinik 3 hari, obat lanjut di rumah.