PROSES KEPERAWATAN PEM

PROSES KEPERAWATAN PEM

PENGKAJIAN

1.      Biodata

a.        Identitas klien

b.        Identitas orang tua

c.        Identitas saudara kandung

2.      Keluhan utama : kesadaran menurun

3.      Riwayat kesehatan

a.        Riwayat kesehatan sekarang

b.        Riwayat kesehatan lalu :penyakit yang pernah dialami, riwayat alergi

4.      Pre natal care :

a.        usia kehamilan

b.        kesehatan ibu saat mengandung. Riwayat pemeriksaan kehamilan. Nutrisi baik/tidak, obat-obatan yang dikonsumsi

5.      Natal care

Lamanya persalinan, jenis persalinan, penolong

6.      Neonatal : kondisi bayi, apgar score, BB, PB saat lahir. Masalah yang terjadi saat lahir

7.      Post natal

8.      Riwayat Imunisasi

9.      Riwayat tumbuh kembang

a.        Pertumbuhan fisik :

BBL – BB sekarang

PB Lahir – TB sekarang

b.        Perkembangan : berguling/tengkurap. Duduk, merangkak, berdiri, berjalan, berbicara pertama kali.

10.  Riwayat nutrisi(pemberian ASI, susu formula, makanan tambahan)

11.  Riwayat psikososial : siapa yang mengasuh, hubungan dengan keluarga, pola bermain dengan lingkungan sesuai tumbuh kembang

12.  Reaksi hospitalisasi

a.        Reaksi orang tua terhadap anak

b.        Respon orang tua terhadap anak yang sakit(takut, frustasi, marah, merasa bersalah)

c.        Reaksi anak terhadap hospitalisasi(perpisahan,kehilangan control, takut terhadap perlukaan dan sakit)

13.  Aktivitas sehari-hari : nutirisi, cairan, istirahat tidur, personal hygiene, eliminasi, rekreasi,

14.  Pemeriksaan Fisik

15.  Pemeriksaan tingkat perkembangan : motorik kasar, motorik halus, bahasa, hubungan sosial

16.  Pemeriksaan diagnostic

17.  Pengobatan

DIAGNOSA  KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi serebral b/d penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman O₂/nutrisi ke sel.
2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan b/d tidak adekuatnya intake
3. Kekurangan volume cairan b/d intake cairan kurang
4. Risiko kerusakan integritas kulit b/d perubahan sirkulasi, tidak adanya kandungan makanan yang cukup, bed rest, penekanan di daerah yang menonjol.
5. Risiko infeksi b/d pertahanan sekunder tidak adekuat(penurunan Hb, leucopenia, granulosit menurun)
6. Konstipasi b/d penurunan intake, bedrest, intake cairan menurun
7. Kurang pengetahuan b/d kurangnya daya ingat, tidak mengenal sumber informasi, salah interpretasi informasi.

RENCANA INTERVENSI

1.      Perubahan perfusi serebral b/d penuirunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman O₂/nutrisi ke sel.

·      Tujuan : klien akan menunjukkan perubahan perfusi jaringan teratasi, dengan criteria : TTV dalam batas normal, akral hangat, CRT < 3 dtk, sianosis tidak ada, konjungtiva tidak anemis.

Rencana Intervensi

Rasional

Ukur TTV, kaji pengisian kapiler, warna kulit, membrane mukosa, daerah kuku Tinggikan kepela tempat tidur sesuai toleransi Kaji respon verbal melambat, mudah tereangsang, agitasi, bingung Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan sama dengan tubuh Awasi pemeriksaan lab. Misalnya Hb, Hm, SDM, SDP Berikan O2 tambahan sesuai indikasi

Tanda-tanda keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan intervensi Meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler Dapat mengindikasikan gangguan fungsi serebral karena hipoksia-defisiensi vit. B12 Vasokonstriksi ke organ vital, menurunkan sirkulasi perifer Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan/respon terhadap terapi Memaksimalkan transport O2 ke jaringan

2.      Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan b/d tidak adekuatnya intake

·      Tujuan : klien akan menunjukkan pemenuhan nutrisi adekuat dengan criteria : BB dalam batas normal, nafsu makan baik/meningkat, tidak ditemukan defisiensi nutrisi

Rencana intervensi

Rasional

Kaji riwayat nutrisi, makanan yang disukai Kaji antropometri setiap hari Berikan intake makanan TKTP, mineral atau vitamin Tingkatkan frekuensi makan. Berikan diet halus, rendah serat. Hindari makan pedas/terlalu asam Berikan anti jamur/pencuci mulut, anestetik jika diperlukan Berikan suplemen nutrisi, misalnya ensure bila diindikasikan

Mengidentifikasi defisiensi serta pemberian intervensi Perubahan antropometri mengindikasikan perubahan status nutrisi Diet TKTP mineral dan vitamin dapat memenuhi kebutuhan gizi bagi klien Bila ada lesi oral, nyeri dapat membatasi tipe makanan yang dapat ditoleransi klien Stomatitis biasanya ada pada PEM, untuk meningkatkan penyembuhan jaringan mulut dan memudahkan masukan diet Meningkatkan masukan protein dan kalori

3.      Kekurangan volume cairan b/d intake cairan kurang

·      Tujuan : klien akan menunjukkan volume cairan terpenuhi, dengan criteria : tidak ada tanda-tanda dehidrasi, turgor kulit normal, membrane mukosa lembab, mata tidak cekung, frekuensi nadi dan pernafasan dalam batas normal.

Renacana intervensi	Rasional
Kaji tanda-tanda dehidrasi Berikan cairan adekuat sesuai kondisi (per oral) Berikan cairan/nutrisi perenteral, pantau kepatenan infuse Hitung  intake dan out put Monitor TTV Pantau adanya over load cairan	Mengidentifikasi adanya/derajat dehidrasi Memenuhi kebutuhan cairan tubuh tanpa kontraindikasi Intake cairan parenteral dapat memenuhi kebutuhan secara sistemik Mengetahui balance cairan tubuh Pada dehidrasi dapat terjadi perubahan TTV Pemberian cairan yang berlebihan dapat menimbulkan overload