RESUME AKUT SCHIZOFRENIA PARANOID

RESUME  AKUT

BADAN PENGELOLA RS.....

 

Tanggal Masuk         : 25 Maret 2003

Tgl. Pengkajian         : 27 Maret 2003

No. Register               : 19635

Dx. Medis                   : Schizofrenia Paranoid

Terapi                         : Linox tab. 20 mg 2 X 1/2

Nama  Tn. S, Alasan masuk RS. Klien gelisah dan mengamuk, , keadaan ini dialami sejak 13 hari yang lalu, klien sering merusak barang di rumah, Klien ingin membunuh bapaknya karena klien marasa uangnya selalu diambil bapaknya, Klien dendam pada Bapaknya karena  bapaknya sudah menikah lagi dan mamanya selalu dipukuli, orang yang dekat dengan klien adalah ibunya,  Klien susah tidur kalau malam dan  berbicara terus bahkan berteriak, Klien mengancam orang yang lewat didepan rumahnya dengan pisau, Waktu SMP kelas 2,  klien pernah mengalami gejala yang sama  dan berobat ke dukun  (sembuh), Klien anak ke 2 dari 5 bersaudara(L,L,L,L,P),klien belum menikah,  klien tinggal berasama  orang tuanya, Ibu klien ada riwayat gangguan jiwa, orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya, klien beragama islam dan mengatakan Bahwa Bapaknya adalah Allah,Klien selama di rumah sakit me\laksanakan shalat tapi tidak sesuai waktunya , Klien mengatakan ia  menyukai seluruh bagian tubuhnya, Klien mengatakan, saya tidak bekerja,Klien beragama islam dan percaya bahwa Tuhan ada, selama di RS. Klien sering melaksanakan shalat tapi tidak sesuai waktunya,   saat masuk RS. Klien langsung di fiksasi karena mengamuk, Saat wawancara penampilan klien tidak rapih dan kotor, Pembicaraan cepat dan keras,  klien kelihatan tegang dan gelisah, klien  kelihatan putus asa, emosi klien cepat berubah-ubah( labil,), Pembicaraan meloncat dari satu topik ke topic  yang lain   tidak sampai pada tujuan (Flight of  ideas), Isi fikir Obsesi,  klien mudah tersinggung, klien kelihatan bingung,  , klien selalu menyalahkan orang lain, TD 120/80 mmHg, S 36,5 ºC, P  18 x/m, N 84 x/m,

Lembaran perbaikan

Pohon Masalah:

Masalah Keperawatan :

1. Resiko mencederai  diri, orang lain dan lingkungan
2. Perilaku kekerasan
3. Harga diri Rendah kronis
4. Intoleransi Aktifitasa
5. Sindrom deficit perawatan diri
6. Koping keluarga tak efektif : ketidakmapuan keluarga merawat pasien di rumah

Diagnosa Keperawatan:

1. Resiko  mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan
2. Perilaku kekerasan berhubungan dengan  harga diri rendah 
3. Sindrom deficit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktifitas
4. Ketegangan peran  pemberi perawatan yang  berhubungan dengan ketidak mampuan keluarga merawat klien di rumah.

Rencana Asuhan Keperawatan:

Diagnosa keperawatan :

Resiko tinggi melakukan  kekerasan ; mencederai orang lain dan lingkungan berhubungan dengan koping individu inefektif.

Rencana Tindakan Keperawatan:

Tujuan umum: klien tidak melakukan kekerasan

Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya   dengan perawat.

            Tindakan Keperawatan:

1.1.  Bina hubungan saling percaya

-          Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal: ucapkan salam, perkenalkan diri, jelaskan tujuan pertemuan, terima klien apa adanya, ciptakan suasana tenang dan santai, hargai privacy klien, pertahankan kontak mata .

-          Pertahankan sikap perawat secara konsisten, menepati janji, hindari  komonikasi yang bersifat rahasia di depan klien.

Implementasi:

Tanggal: 27-03-2003 /jam 10.30-10.45.

1.1.  Salam terapetik “Selamat siang Man.. (tersenyum membungkuk)

-          memperkenalkan diri

-          berjabat tangan

-          duduk berhadapan

-          mengingatkan kontrak

-          menunjukan sikap empati

“Nama saya Irham, saya mahasiswa Keperawatan Unhas, praktek di sini selama 12 hari  setiap ari Minggu sampai Sabtu , nama Bapak siapa dan suka dipanggil apa ?  bersama perawat disini saya akan merawat pasien lain juga bapak. Apakah Babapk punya masalah, ada yang difikirkan? Saya akan membantu Bapak.”

            Evaluasi :

            S : Nama saya SM, saya senang dipanggil M

            O : Bicara spontan suara agak  keras

                  Ekspresi wajah agak tegang memandang perawat.

            A : Hubungan saling percaya  perlu di tingkatkan

            P :  Pertemuan berikutnya pukul 13.00 topik mengenal marah

           

2.        Klien mampu mengenal perasaan marahnya

Tindakan Keperawatan:

2.1.  Bantu klien untuk identifikasi tanda-tanda marah:

-          Perubahan emosi, jengkal dan dendam

-          Perubahan intelektual: mendominasi saat bicara

-          Perubahan spiritual: lupa dengan Tuhan

-          Perubahan fisik yang terjadi  bila perasaan marah timbul(kulit muka memerah, mata melotot, pandangan mata tajam,  rahang terkatup, tangan mengepal)

2.2.  Gunakan pertanyaan terbuka, teknik rileks, , teknik klarifikasi

2.3.  Bantu klien untuk identifikasi  perasaan saat marah (rasa tidak nyaman, jengkel, sakit hati, ingin ngamuk)

2.4.  Bantu klien untuk menghubungan tanda-tanda fisik dengan  perasaannya sebagai satu ungkapan marah

2.5.  Tanyakan pendapat klien tentang perasaan marahnya

2.6.  Katakan pada klien bahwa  marah itu normal dirasakan oleh setiap manusia

Implementasi: tanggal 27 Maret 2003/jam 13.00-13.15.

2.1. Salam terapetik”Selamat siang Pak M”

-          Mengingatkan kontrak, topic, waktu dan tempat

“Apakah  bapak masih ingat  pertemuan kita tadi pagi , pertemuan sekarng akan membicarakan tentang apa  ?”

-          Mengevaluasi kemampuan klien TUK 1 ,”Apakah Bapak masih ingat nama saya?”

2.2.Membantu klien   untuk menidentifikasi tanda-tanda marah;

Apakah Bapak masih rasa dendam dan jengkel?

2.3.Membantu klien mengidentifikasi  perasaannya saat marah

Apakah pada saat marah  bapak merasa tidak nyaman, sakit hati atau ingin mengamuk?”

2.4.Menanyakan kepada klien tentang perasaan marahnya

“ Bagaimana perasaan Bapak saat bapak sedang marah?”

2.5.Mengatakan kepada klien bahwa marah itu normal

“ Pak M, marah itu normal dan dialami oleh semua orang .”

Evaluasi:

• S :  Saat marah saya merasa sangat jengkel dan dendam

Saat marah saya  sakit hati dan ingin mengamuk

• O : kontak mata lama

Mata agak melotot, bicara agak keras dan menggenggam tangan

• A : Klien mengenal rasa marah perlu di tingkatkan

·                     P : Pertemuan berikutnya  tentang kemampuan klien menilai  efek prilaku   agresif  tergahap diri sendiri dan orang lain.

3.      Klien mampu menilai efek prilaku  agresif terhadap diri sendiri dan orang lain .

Tindakan keperawatan:

3.2.Bantu klien untuk identifikasi situasi atau hal yang dapat menyebabkan rasa marahnya timbul

3.3.Bantu klien untuk mengungkapkan respon prilaku pada situasi yang  menybabkan marah

3.4.Tanyakan pendapat klien tentang efek prilaku  agresif terhadap diri sendiri dan orang lain

3.5.Berikan reinforcement  positif terhadap pendapat  klien yang benar

3.6.Beri penjelasan lebih lanjut  pada klien tentang efek prilaku  terhadap diri sendiri dan orang lain

3.7.Lakukan evaluasi dengan cara menanyakan kembali pada klien  tentang efek prilaku agresif terhadap dirisendiri dan orang lain

4.      Klien dapat menyebutkan  cara menyalurkan rasa marah yang sehat

Tindakan keperawatan:

4.2.Gali pendapat klien tentang cara untuk menyalurkan  energi marah dengan cara yang  sehat (tidak merusak dan mengganggu lingkungan, tidak menyebabkan cedera pada diri sendiri ataupun orang lain

4.3.Beri reinforcemen positif terhadap  pendapat klien yang benar

4.4.Sampaikan pada klien akan sehat lainnya untuk salurkan energi marah  yaitu cara :

-          Intelektual : menyatakan dengan kalimat yang baik  sehingga lawan bicara dapat menerima

-          Emosional : menyatakan kemarahan dengan tidak menyakiti orang lain

-          Fisik :lari pagi, angkat berat, membersihkan rumah,  jalan-jalan dll)

-          Spiritual : berdoa mengikuti kegiatan keagamaan.

5.      Klien dapat memilih /menentukan cara yang sehat untuk menyalurkan energi marah  yang akan digunakan bila rasa marahnya timbul .

Tindakan Keperawatan:

5.2.Dorong klien untuk menentukan sendiri cara yang sehat untuk menyalurkan energi  marah yang akan klien gunakan  bila rasa marahn ya timbul

5.3.Jelaskan pada klien tentang manfaat dari menggunkan cara yang sehat untuk menyalurkan rasa marah  yaitu : tidak menimbulkan cedera pada diri sendiri maupun orang lain, tubuh menjadi sehat.

5.4.Motivasi klien untuk melakukan cara  yang sehat  untuk menyalurkan rasa marah  yang telah dipilih oleh klien sendiri

5.5.Libatkan klien dalam terapi aktifitas  yang dapat digunakan untuk penerapan cara  menyalurkan energi marah  yang sehat  (terapi olahraga,  senam pagi, terapi musik, mendengarkan musik yang lembut)

5.6.Lakukan evaluasi dengan cara  tanyakan perasaan klien setelah  melakukan  cara  menyalurkan  energi marah yang sehat  dan beri umpan balik positif setiap kali mencoba  lakukan penyaluran energi  marah dengan cara yang sehat

6.      Klien mampu mengungkapkan marah  secara asertif

Tindakan keperawatan:

6.2.Gali pencapaian klien tentang pengungkapan  marah secara asertif/sehat

6.3.Beri reinforcement positif  terhadap pendapat klien yang benar

6.4.Evaluasi/tanyakan kembali  pada klien tentang  penjelasan yang diberkan perawat.

7.      Keluarga mampu membantu klien untuk berprilaku adaptif

Tindakankeperawatan:

7.2.Diskusikan bersama keluarga tentang  tanda-tanda marah, penyebab klien marah,  cara menghadapi klien yang sedang marah

7.3.Libatkan keluarga dalam terapi aktifitas kelompok

7.4.Beri reinforcement  positif terhadap hal-hal yang telah dicapai keluarga

8.      Klien dapat memakan obat sesuai dengan program terapi dokter.

Tindakan keperawatan:

8.2.Menjelaskan macam dosis dan frekwensi /jam makan obat

8.3.Dorong klien mengidentifikasi manfaat makan obat

8.4.Observasi efek dan efek samping obat

8.5.Diskusikan dengan dokter  efek dan efek samping yang ada

RESUME MINGGU II DI RUANG AKUT MAHONI

BADAN PENGELOLA RS. DADI MAKASSAR

 

Tanggal Masuk         : 31 Maret 2003

Tgl. Pengkajian         : 03 April 2003

No. Register               : 019699

Dx. Medis                   : Schizofrenia Paranoid

Terapi                         :- Haloperidol 1,5 3 X1

-    CPZ 100 mg  3x 1

Inisial  SK, umur 31 tahun, suku Bugis, Status duda, alamat Kecamatan Bajo Kabupaten Bone, alasan masuk RS. Sering mengamuk, dialami dua hari yang lalu, selalu mengancam dirinya  dengan parang di dada, ia menyiram kepala dan badan dengan minyak tanah  lalu menangis, klien kalau sudah ngamuk diam,klien  menikah 6 tahun yang lalu dan sudah cerai dengan istrinya dua tahun lalu, dan belum punya anak klien anak bungsu dari 4 bersaudara, klien tinggal bersama saudara dan orang tua, hubungan dengan saudara baik, klien pernah dipukul dengan bambu dari belakang kepala, ayah klien sudah meninggal, orang yang paling  berarti bagi klien adalah keluarga, pembicaarn klien keras, klien kelihatan tegang dan gelisah,  klien sering menyalahkan hal hal di luar dirinya saat diwawancara klien mengatakan ia meminta uang  kepada ibunya tidak dikasih maka klien mengamuk.

Pohon Masalah

Masalah Keperawatan:

1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Perilaku kekerasan
3. Harga diri rendah
4. Koping keluarga inefektif
5. Defisit perawatan diri.

Diagnosa Keperawatan:

1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan
2. Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah
3. Harga diri rendah berhubungan dengan koping keluarga inefektif
4. Defisit bperawat diri berhubungan dengan harga diri rendah.

Rencana tindakan keperawatan :

Diagnosa Keperawatan I:

Resiko mencederai   diri, orang lain   dan lingkungan berhubungan dengan perilaku kekerasan

Tujuan Umum :

Klien tidak mencederai  orang lain

Tujuan khusus:

I. Manajemen perilaku kekerasan:

1. Klien dapat  penyebab perilaku kekerasan
2. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan
3. Klien dapat mengidentifikasi  cara yang konstruktif  dalam berrespon terhadap kemarahan
4. Mendapat dukungan  keluarga dalam mengontrol perilaku
5. Menggunakan obat dengan benar.

II. Pada saat terjadi perilaku kekerasan:

6. Klien mendapat perlindungan  dari lingkungan untuk mengontrol  perilaku kekersa.

Tindakan keperawatan :

1.1. Bina hubungan saling percaya

            1.1.1. Salam terapetik dan empati

            1.1.2. Perkenalan

            1.1.3. Jelaskan tujuan interaksi

            1.1.4. Ciptakan lingkungan yang tenang

            1.1.5. Buat kontrak yang jelas

1.2.Beri kesempatan kepada klien  untuk mengungkapkan perasaannya

1.3.Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab  (orang lain, situasi, diri sendiri)perasaan jengkal/kesal

2.1. Bicarakan akibat/kerugian  dari cara yang digunakan klien

2.2. Bersama klien menyimpulkan  akibat cara yang digunakan klien

2.3. tanyakan pada klien “Apakah ia ingin mempelajari cara baru  yang sehat?”

3.1.Tanyakan pada klien, “ Apakah ia mengetahui cara lain yang sehat ?”

3.2. Berikan pujian jika klien  mengetahui cara lain yang sehat

3.2.1. Secara fisik : tarik nafas dalam  jika sedang kesal,  atau memukul bantal/kasur,  atau olahraga, atau pekerjaan yang memerlukan tenaga.

3.2.2. Secara verbal katakan bahwa  anda sedang kesal/ tersinggung/jengkel “Saya kesal, anda berkata seperti itu “ saya marah karena mama tidak memenuhi keinginan saya “

3.2.3. Secara sosial latihan dalam kelompok  cara-cara marah yang sehat, latihan asertif

3.2.4. Secara spiritual sembahyang, berdoa,  atau ibadah lain, meminta pada Tuhan  untuk diberi kesabaran.

4.1. Buat kontrak dengan keluarga saat saat membawa klian dirawat dirumah sakit

4.1.1. Pertemuan rutin dengan perawat

4.1.2. Pertemuan keluarga-keluarga

4.2. Bantu keluarga mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

4.2.1.Siapa yang dapat merawat klien

4.2.2. Fasilitas yang dimiliki keluarga di rumah

4.3. Jelaskan cara-cara merawat  klien pada keluarga

4.4. Latih keluarga cara-cara merawat klien di rumah termasuk obat.

5.1. Jelaskan dan tunjukan  obat yang harus diminum klien pada klien dan keluarga

5.2. Diskusikan manfaat minum obat  dan kerugian berhenti  obat tanpa izin dokter

5.3. Jelaskan prinsip benar minum obat : baca nama yang tertera, baca disisnya, baca waktu memakannya,  baca caranya minum.

5.4. Anjurkan klien minta obat dan minum obat  tepat waktu

5.5. Anjurkan klien melapor pada perawat/dokter  jika merasakan efek yang tidak menyenangkan

5.6. Beri pujian jika klien minum obat dengan benar

II. Pada saat terjadi perilaku kekerasan :

            Bicara tenang, gerakan tidak terburu-buru, nada suara rendah

            Jika harus dilakukan pembatasan gerak

            Jangan dilakukan sendiri, minimal ada 2 atau 3 orang  satu orang jadi leader

            Bicara pada klien sesuai protocol pengekangan/pembatasan gerak.

Hasil yang diharapkan:

Pada Klien :

1. Klien mampu menggunakan cara yang sehat jika kesal/jengkel  (fisik, verbal, sosial, spiritual )
2. Klien tidak melakukan perilaku kekerasan
3. klien menggunakan obat dengan benar
4. Klien mampu melakukan kegiatan  sehari-hari

Pada Keluarga :

1. Keluarga mampu merawat klien
2. Keluarga mengetahui kegiatan yang perlu  klien lakukan  di rumah
3. Keluarga mengetahui cara pemberian obat dengan benar dan waktu follow up.

Implementasi:  Kamis, 03 April 2003 /10.45-11.00

Diagnosa 1 TUK 1:

1.1.  Bina hubungan saling percaya :

-          Salam terapetik

-          Perkenalan

-          Jelaskan tujuan interaksi

-          Ciptakan lingkunagn yang tenang

-          Buat kontrak yang jelas

““Nama saya Irham, saya mahasiswa Keperawatan Unhas, praktek di sini selama 12 hari  setiap ari Minggu sampai Sabtu , nama Bapak siapa dan suka dipanggil apa ?  bersama perawat disini saya akan merawat pasien lain juga bapak. Apakah Babapk punya masalah, ada yang difikirkan? Saya akan membantu Bapak.”

1.2.  Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaanya, “ Bagaimana perasaan bapak setelah beberapa hari di RS..”

1.3.  Membantu klien  untuk mengungkapkan penyebab  perasaan jengkel,” Apa yang membuat bapak dibawah kesini?”

Evaluasi :

S: -  Nama saya SK senang dipanggil K

-          saya merasa menyesal dengan tindakan saya di rumah, sekarang saya sangat  takut dengan kematian saya

-          “ Saya mengamuk di rumah karena saya minta uang pada mama saya   untuk pergi ke Malesya tidak diberikan,lalu saya menyirami kepala saya dengan minyak tanah.”

     O: Ekspresi wajah sedih, sambil menundukan kepala

     A: Klien menyadari dan mengingat perilakunya yang maladaptive

     P: Lanjutkan pada TUK berikutnya.

Diagnosa I TUK II jam 13.30-13.50

Implementasi :

2.1. Membicarakan akibat/kerugian  dari cara yang digunakan klien

      “Cara yang Pak K lakukan  dengan menyirami kepala dan badan dengan menyak tanah  kemudian meletakan parang di dada itu dapat membahayakan diri bapak dan juga orang lain.”

2.2. Bersama klien menyimpulkan  akibat cara yang digunakan klien

      “Menurut  saya itu cara yang kurang tepat, Kalau menurut Pak K bagaimana ?”

2.3. Tanyakan pada klien “Apakah ia ingin mempelajari cara baru  yang sehat?”

Evaluasi :

S: - Saya menyesal dengan tindakan saya

-          Sekarang setelah saya mengingat-ingat ternyata tindakan saya bisa berbahaya buat saya dan orang lain

-          Ya, saya ingin mempelajari cara yang baik  yang tidak berbahaya buat saya jika saya jengkel atau marah

O: Ekspresi sedih , sambil menundukan kepala dan memainkan jari-jarinya.

A:Klian dapat mengungkapkan perasaannya

P: Lanjut ke TUK berikutnya.

           

Implementasi

Diagnosa 1 TUK 3. Jumat, 04-04-2003/ jam 13.05-13.20

3.1.Menanyakan pada klien, “ Apakah ia mengetahui cara lain yang sehat ?”

3.2. Memberikan pujian jika klien  mengetahui cara lain yang sehat

      “Saya senang kalau memang ada cara yang menurut Bapak baik untuk menyalurkan rasa  jengkel atau marah “

3.2.1. Secara fisik : tarik nafas dalam  jika sedang kesal,  atau memukul bantal/kasur,  atau olahraga, atau pekerjaan yang memerlukan tenaga.

3.2.2. Secara verbal katakan bahwa  anda sedang kesal/ tersinggung/jengkel “Saya kesal, anda berkata seperti itu “ saya marah karena mama tidak memenuhi keinginan saya “

3.2.3. Secara sosial latihan dalam kelompok  cara-cara marah yang sehat, latihan asertif

3.2.4. Secara spiritual sembahyang, berdoa,  atau ibadah lain, meminta pada Tuhan  untuk diberi kesabaran.

Evaluasi :

S: - Saya tidak tahu cara lain pak.

O:- Menatap Perawat

A: Klien ingin mengetahui  dan mau belajar

P: Anjurkan klien untuk mencoba mempraktekan cara yang telah diajarkan