ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

  Pengkajian

             Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990)

a.             Pengumpulan data

       Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Marilynn E. Doenges et al, 1998)

1)            Identitas klien

       Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

2)            Keluhan utama

       Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

3)            Riwayat penyakit sekarang

       Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat

mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)

4)            Riwayat penyakit dahulu

       Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)

5)            Riwayat penyakit keluarga

       Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)

6)            Riwayat psikososial

        Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)

7)            Pola-pola fungsi kesehatan

a)Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

       Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.

b)      Pola nutrisi dan metabolisme

       Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.

c)      Pola eliminasi

       Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

d)     Pola aktivitas dan latihan

       Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah

e)      Pola tidur dan istirahat

Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot

f)       Pola hubungan dan peran

       Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

g)      Pola persepsi dan konsep diri

       Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

h)      Pola sensori dan kognitif

       Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.

i)        Pola reproduksi seksual

       Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

j)        Pola penanggulangan stress

       Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

k)      Pola tata nilai dan kepercayaan

       Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E. Doenges, 2000)

8)       Pemeriksaan fisik

a)      Keadaan umum

(1)   Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran

(2)   Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara

(3)   Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

b)      Pemeriksaan integumen

(1)   Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu

(2)   Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

(3)   Rambut : umumnya tidak ada kelainan

c)      Pemeriksaan kepala dan leher

(1)   Kepala : bentuk normocephalik

(2)   Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi

(3)   Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

d)     Pemeriksaan dada

        Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

e)      Pemeriksaan abdomen

          Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.

f)       Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

                Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

g)      Pemeriksaan ekstremitas

                Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h)      Pemeriksaan neurologi

(1)         Pemeriksaan nervus cranialis

       Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.

(2)         Pemeriksaan motorik

       Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.

(3)         Pemeriksaan sensorik

       Dapat terjadi hemihipestesi.

(4)         Pemeriksaan refleks

       Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)

9)       Pemeriksaan penunjang

a)Pemeriksaan radiologi

(1)         CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)

(2)         MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000)

(3)         Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998)

(4)         Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita

stroke. (Jusuf Misbach, 1999)

b)      Pemeriksaan laboratorium

(1)         Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998)

(2)         Pemeriksaan darah rutin

(3)         Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999)

(4)         Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)

b.      Analisa data

       Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. (Nasrul Effendy, 1995)

c.       Diagnosa keperawatan

       Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi (potensial) di mana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang

perawat. (Nasrul Effendy, 1995)

          Adapun diagnosa yang mungkin muncul adalah :

1)      Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)

2)      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995)

3)      Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges, 2000)

4)      Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995)

5)      Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)

6)      Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)

7)      Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995)

8)      Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram, 1998)

9)      Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)

10)  Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi (Donna D. Ignatavicius, 1995)

2      Perencanaan

       Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai antara penetapan kebutuhan klien dan pelaksanaan keperawatan. Dengan demikian rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan.

       Rencana asuhan keperawatan disusun dengan melibatkan klien secara optimal agar dalam pelaksanaan asuhan keperawatan terjalin suatu kerjasama yang saling membantu dalam proses pencapaian tujuan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien. (Nasrul Effendy, 1995) 

         Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :

a              Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral

1)         Tujuan :

Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal

2)         Kriteria hasil :

-          Klien tidak gelisah

-          Tidak ada keluhan nyeri kepala

-          GCS  456

-          Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)

3)         Rencana tindakan

a)          Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya

b)         Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

c)          Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam

d)         Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan  letak jantung (beri bantal tipis)

e)          Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan

f)          Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

g)         Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor

4)         Rasional

a)          Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

b)         Untuk mencegah perdarahan ulang

c)          Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat

d)         Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral

e)          Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang

f)          Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya

g)         Memperbaiki sel yang masih viabel

b             Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia

1)            Tujuan :

Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

2)            Kriteria hasil

-          Tidak terjadi kontraktur sendi

-          Bertambahnya kekuatan otot

-          Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

3)            Rencana tindakan

a)      Ubah posisi klien tiap 2 jam

b)      Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit

c)      Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

d)     Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya

e)      Tinggikan kepala dan tangan

f)       Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

4)            Rasional

a)      Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan

b)      Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

c)      Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

c              Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori

1)            Tujuan :

Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.

2)            Kriteria hasil :

-          Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi

-          Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa

-          Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori

3)            Rencana tindakan

a)      Tentukan kondisi patologis klien

b)      Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian

c)      Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.

d)     Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal

e)      Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit.

f)       Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.

g)      Lakukan validasi terhadap persepsi klien

4)            Rasional

a)      Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan

b)      Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.

c)      Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh.

d)     Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.

e)      Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit.

f)       Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih.

g)      Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.

d             Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak

1)               Tujuan

Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal

2)               Kriteria hasil

-       Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi

-       Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat

3)               Rencana tindakan

a)         Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat

b)        Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

c)         Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”

d)        Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

e)         Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

f)         Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara

4)            Rasional

a)         Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien

b)        Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain

c)         Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi

d)        Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif

e)         Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi

f)         Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar

e              Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi

1)         Tujuan

Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

2)         Kriteria hasil

-          Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien

-               Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan

3)         Rencana tindakan

a)         Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri

b)        Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh

c)         Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

d)        Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya

e)         Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

4)            Rasional 

a)      Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual

b)      Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

c)      Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan

d)     Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu

e)      Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

f              Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan

1)      Tujuan

Tidak terjadi gangguan nutrisi

2)      Kriteria hasil

-    Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

-    Hb dan albumin dalam batas normal

3)      Rencana tindakan

a)      Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

b)      Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan

c)      Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan

d)     Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu

e)      Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang

f)       Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air

g)      Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan

h)      Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan

i)        Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang  

4)      Rasional 

a)Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

b)            Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi

c)Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler

d)           Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan

e)Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar

f)             Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi

g)            Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak

h)            Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan

i)              Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

g             Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat

1)      Tujuan

Klien tidak mengalami kopnstipasi

2)      Kriteria hasil

-          Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat

-          Konsistensi feses lunak

-          Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )

-          Bising usus normal ( 7-12  kali per menit )

3)      Rencana tindakan

a)      Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi

b)      Auskultasi bising usus

c)      Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat

d)     Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi

e)      Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien

f)       Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema)

4)      Rasional  

a)      Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi

b)      Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik

c)      Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler

d)     Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler

e)      Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik

f)       Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi

h             Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

1)      Tujuan

Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit

2)      Kriteria hasil

- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka

- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

3)      Rencana tindakan

a)      Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin

b)      Rubah posisi tiap 2 jam

c)      Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol

d)     Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi

e)      Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi

f)       Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit

4)      Rasional 

a)      Meningkatkan aliran darah kesemua daerah

b)      Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

c)      Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol

d)     Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler

e)      Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan

f)       Mempertahankan keutuhan kulit

i               Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi

1)      Tujuan :

Jalan nafas tetap efektif.

2)      Kriteria hasil :

-             Klien tidak sesak nafas

-             Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan

-             Tidak retraksi otot bantu pernafasan

-             Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit

3)      Rencana tindakan :

a)            Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas

b)            Rubah posisi tiap 2 jam sekali

c)            Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)

d)           Observasi pola dan frekuensi nafas

e)            Auskultasi suara nafas

f)             Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien

4)      Rasional :

a)            Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas

b)            Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan

c)            Air yang cukup dapat mengencerkan sekret

d)           Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas

e)            Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas

f)             Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru

j               Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi

1)      Tujuan :

Klien mampu mengontrol eliminasi urinya

2)      Kriteria hasil :

-             Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia

-             Tidak ada distensi bladder

3)      Rencana tindakan :

a)            Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering

b)            Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari

c)            Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)

d)           Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan

e)            Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi)

4)      Rasional :

a)            Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih

b)            Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis

c)            Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih

d)           Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih

e)            Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu ginjal.

3      Pelaksanaan

       Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap pencanaan. (Nasrul Effendy, 1995)

4      Evaluasi

       Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lis

midar, 1990)