FORMAT PENGKAJIAN
CABANG
ILMU KEPERAWATAN ANAK
A. Biodata
1.
Identitas Klien
- Nama/Nama panggilan :
- Tempat tanggal lahir / Usia :
- Jenis Kelamin :
- A g a m a :
- Pendidikan :
- A l a m a t :
- Tanggal masuk :
- Tanggal pengkajian :
- Diagnosa Medik :
- Rencana therapi :
2. Identitas
Orang Tua
1. Ayah :
- Nama :
- Usia :
- Pendidikan :
- Pekerjaan / Sumber penghasilan :
- Agama :
- Alamat
:
- Ibu
- Nama :
- Usia :
- Pendidikan :
- Pekerjaan / Sumber penghasilan :
- Agama :
- Alamat :
3. Identitas Saudara Kandung
|
NO
|
N
A M A
|
USIA
|
HUBUNGAN
|
KETERANGAN
|
|
|
|
|
|
|
II. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS.
III. Riwayat Sekarang
A. Riwayat Kesehatan sekarang
.
B. Riwayat Kesehatan lalu
( Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun )
1. Pre Natal Care
- Pemeriksaan kehamilan …….kali
- Keluhan selama hamil : perdarahan …..,PHS….., infeksi…,ngidam…., muntah-muntah……., demam……., perawatan selama hamil
- Riwayat : terkena sinar………,terapi obat…….
- Kenaikan berat badan selama hamil………Kg
- Imunisasi TT………..kali
- Golongan darah ibu……..,Golongan darah Ayah…….
2. Natal
- Tempat melahirkan : RS…….,klinik……..,rumah…….
- Lama dan jenis persalinan : spontan…….., Forsep…..,Operasi……,lain-lain…….
- Penolong persalinan : Dokter…..,Bidan……,Dukun…….
- Cara untuk memudahkan persalinan : drip……..,obat perangsang….
- Komplikasi waktu lahir :robek perineum………,Infeksi nifas…….
3. Post Natal
- Kondisi bayi : BB lahir………..gram,PB……….cm
- Apakah anak mengalami : penyakit kuning……,kebiruan……,kemerahan…….,problem menyusui….BB tidak stabil………
(Untuk semua umur)
- Penyakit yang pernah dialami : batuk……..,demam……….,diare……….,kejang……..,lain-lain…..
- Kecelakaan yang dialami :jatuh……..,tenggelam………,lalu lintas……..,keracunan…..
- Pernah :dioperasi ……, dirawat di rumah sakit………
- Allergi :makanan……..,obat-obatan……..zat/substansi kimia…….,tekstil……
- Komsumsi obat-obatan bebas ……
- Perkembagan anak disbanding saudara-saudaranya : lambat………,sama……….,cepat……
Riwayat Kesehatan keluarga
- Penyakit anggota keluarga : Alergi……,asma….,TBC….,hipertensi…,Penyakit jantung….,stroke..,anemia…,hemopilia……,arthritis…..,DM…,kanker…..jiwa....
- Genogram
IV. Riwayat imunisasi
|
No
|
Jenis Imunisasi
|
Waktu pemberaian
|
Reaksi setelah pemberian
|
|
1.
|
BCG
|
|
|
|
2.
|
DPT
|
|
|
|
3.
|
Polio
|
|
|
|
4
|
Campak
|
|
|
|
5.
|
Hepatitis
|
|
|
|
|
Lain – lain
|
|
|
V. Riwayat Tumbuh Kembang.
A. Pertumbuhan Fisik
- Berat Badan : BB lahir : Kg masuk RS : kg.
- Tinggi Badan : PB : cm, PB masuk RS : Cm
- Waktu tumbuh gigi :
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat : ( bulan )
- Berguling :
- Duduk :
- Merangkak :
- Berdiri :
- Berjalan :
- Senyum kepada orang lain :
- Bicara pertama kali :
- Berpakaian tanpa bantuan :
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
- Pertama kali disusui…….
- Cara pemberian : setiap kali menangis………,terjadwal…..
- Lama pemberian………tahun
B. Pemberian Susu tambahan
- Alasan pemberian :
- Jumlah pemberian :
- Cara pemberian : dengan dot …..,sendok…..
C. Pemberian makanan tambahan
- Pertama kali diberikan usia……..,bulan…..
- Jenis : bubur susu……,pisang……, lain-lain……
D. Pola
perubahan Nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
|
Usia
|
Jenis nutrisi
|
Lama pemberian
|
|
1.
0 – 3 bulan
2.
4-12 bulan
3.
Saat ini
|
|
|
VII. Riwayat Psichososial
- Apakah anak tinggal di : apartemen ………,rumah sendiri……...,kontrak……..
- Lingkungan berada di :kota……,setengah kota…….,desa…….
- Aapakah rumah dekat :sekolah……..,ada tempat bermain……,punya kamar tidur sendiri……
- Apakah ada tangga yang bisa berbahaya :……….,apakah anak punya ruang bermain………..
- Hubungan antar anggota keluarga :harmonis………..,berjauhan………
- Pengasuh anak : orang tua…..,baby sitter…..,pembantu…….,nenek/kakek……..
VIII. Riwayat Spritual
- Support sistem dalam keluarga
- Kegiatan keagamaan :
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pemahaman
keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS :
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya……,tidak……
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas……,takut…,khawatir…..,biasa…..
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung: ya……,kadang-kadang…..,tidak…..
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : ayah……,ibu……,kakak……,lain-lain…..
B.
Pemahaman anak tentang sakit
dan rawat inap
- Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke rumah sakit?
- Menurutmu apa penyebab kamu sakit
- Apakah dokter menceritakan keadaanmu :ya……,tidak……
- Bagaimana rasanya dirawat di RS : bosan……..,takut…..,senang…..lain-lain…..
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi :
|
Kondisi
|
Sebelum
sakit
|
saat
sakit
|
|
1.
Selera makan
2.
Menu makan
3.
Frekuensi makan
4.
Makanan yang disukai
5.
Makanan pantangan
6.
Pembatasan pola makan
7.
Cara makan
8.
Ritual saat makan
|
|
|
B. Cairan :
|
Kondisi
|
Sebelum
sakit
|
saat
sakit
|
|
1.
Jenis minuman
2.
Frekuensi minum
3.
Kebutuhan cairan
4.
Cara pemenuhan
|
|
|
C. Eliminasi (bak/bab) :
|
Kondisi
|
Sebelum
sakit
|
saat
sakit
|
|
1.
Tempat pembuangan
2.
Frekuensi (waktu)
3.
Konsistensi
4.
Kesulitan
5.
Obat pencahar
|
|
|
D. Istirahat tidur :
|
Kondisi
|
Sebelum
sakit
|
saat
sakit
|
|
1.
Jam tidur
- siang
- malam
2.
Pola tidur
3.
Kebiasaan sebelum tidur
4.
Kesulitan tidur
|
|
|
E. Olah raga :
|
Kondisi
|
Sebelum
sakit
|
saat
sakit
|
|
1.
Program olah raga
2.
Jenis dan frekuensi
3.
Kondisi setelah olah raga
|
|
|
F. Personal Hygine :
|
Kondisi
|
Sebelum
sakit
|
saat
sakit
|
|
1.
Cara mandi
a.
Cara
b.
Frekuensi
c.
Alat mandi
2.
Cuci rambut
a.
Frekuensi
b.
Cara
3.
Gunting kuku
a.
Frekuensi
b.
Cara
4.
Gosok gigi
a.
Cara
b.
b. Frekuensi
|
|
|
G. Aktivitas/mobilitas fisik
|
Kondisi
|
Sebelum
sakit
|
saat
sakit
|
|
1.
Kegiatan sehari-hari
2.
Pengaturan jadwal harian
3.
Penggunaan alat Bantu
aktivitas
4.
Kesulitan pergerakan tubuh
|
|
|
H. Rekreasi
|
Kondisi
|
Sebelum
sakit
|
saat
sakit
|
|
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi/bermain
4. Waktu senggang keluarga
5. Kegiatan hari libur
|
|
|
XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan
Umum Klien :
Baik……..,lemah………,sakit
berat…….
B. Tanda – tanda vital :
- Suhu :
- Nadi :
- Respirasi :
- Tekanan Darah :
C. Antropometri :
- Panjang badan :
- Berat Badan :
- Lingkar lengan atas :
- Lingkar kepala :
- Lingkar dada :
- Lingkar perut :
- Skin fold :
D. Sistem
Pernafasan
- Hidung : Kesimetrisan…….,Pernapasan cuping hidung …,secret…...,polip……..,epistaksis ……
- Leher : Pembesaran kelenjar…….tumor……..
- D a d a :
o Bentuk dada : Normal……,barrel……..,pingion
chest…….
o Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal : ……….
o Gerakan dada: Simetris….,terdapat retraksi…….,otot bantu
pernapasan……..
o Suara nafas : Vocal premitus….,ronchi….,wheezing…..,stridor……,rales……
·
Apakah ada clubbing finger
E. Sistem
kardiovaskuler :
- Conjungtiva : anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis……..,arteri carotis :kuat/lemah,tekanan vena jugularis: meninggi/tidak
- Ukuran Jantung : Normal……,membesar…….,ictus cordis/apex
- Suara jantung : S1…….,S2……,Bising aorta…..,murmur..….,gallop…….
- Capillary refilling time : ……….detik
F. Sistem
Pencernaan
- Skelera : ikterus/tidak, bibir : lembab…….,kering,pecah-pecah…,labio skizis…..
- Mulut : Stomatitis……..,palatoskizis…..,jumlah gigi…….,Kemampuan menelan :baik……/sulit……
- Gaster : kembung………,nyeri………,gerakan peristaltic…..
- Abdomen : hati :teraba……….,lien………..,ginjal……..Faeses…….
- Anus : Lecet……,hemorrhoid………..
G. System
indra
1. Mata :
·
Kelopak mata……bulu
mata………..,alis……
·
Visus (gunakan snellen
chard)…………
·
Lapang pandang…………
2. Hidung :
- Penciuman ……. …..,Perih dihidung…………,trauma………,mimisan
- Sekret yang menghalangi penciuman……………..
3. Telinga :
- Keadaan daun telinga…………,kanal audiotoris :bersih………..,serumen…….
- Fungsi pendengaran……………..
H. Sistem
syaraf
1. Fungsi cerebral :
- status mental : orientasi…………,daya ingat…………,perhatian dan perhitungan…….,bahasa………
- Kesadaran : (eyes…………,motorik………,verbal………) dengan GCS : ………
- Bicara ekspresif……………,respektif
2. Fungsi cranial :
Nervus 1 :
Nervus II :
Visus ………………,lapang pandang…………..
Nervus III, IV,VI : gerak bola mata
…………..,pupil isokor…………,anisokor…….
Nervus V : Sensorik…………………………..,motorik……………………..
Nervus VII : sensorik………………..,otonom…………………motorik………………
Nervus VIII : pendengar……………………..,keseimbangan……………………….
Nervus IX : ………………………………..
Nervus X :Gerakan ovula………………,rangsang
muntah/menelan………
Nervus XI : Sternocleidomastoideus……………………,trapesius………………….
Nervus XII :gerakan lidah………………………………………………
3. Fungsi Motorik : massa otot …………..,tonus otot………,kekuatan otot
:…………….
4. Fungsi sensorik
:suhu………,nyeri………..getaran……,posisi……..,diskriminasi………
5. Fungsi cerebellum : koordinasi……………,
keseimbangan…………………….
6. Reflek :biseps………..,triseps………,patella……………,babinski
7. Iritasi miningen : kaku
kuduk……..,lasaque sing………,kernig sign……..,brudizki sign I……./II
I. Sistem Muskulo Skeletal
1)
Kepala :bentuk kepala………………,gerakan………….
2)
Vertebrae : scoliosis……,lordosis……,kiposis……,gerakan……,ROM……..,fungsi
gerak……
3)
Pelvis : gaya
jalan…….,gerakan…….,ROM…….,trendelberg test…….,ortalani /bariow
4)
Lutut : Bengkak……..,kaku…….,gerakan……Mc Murray test…….ballotement
test………
5)
Kaki : bengkak……,gerakan……….,kemampuan jalan……,tanda tarikan……
6)
Tangan : bengkak………,gerakan………..,ROM…………..
J. Sistem
Integumen
·
Rambut : warna………………,mudah
dicabut……………..
·
Kulit : warna……,temperature…,kelembaban……….,bulu
kulit…,erupsi……,tahi lalat……………,ruam……………,tekstur………….
·
Kuku :warna…….,permukaan
kuku…………,mudah patah…….,kebersihan………
K. Sistem
Endokrine :
·
Kelenjar thyroid :
·
Ekskresi urine
berlebihan………,polidipsi……………..,poliphagi……………..
·
Suhu tubuh yang idak seimbang………………,keringat
berlebihan…………………
·
Riwayat bekas air seni
dikelilingi semut……………………
L. Sistem
perkemihan
- Odema palpebra ……………..,moon face…………..odema anasarka………….
- Keadaan kandung kemih
- Nocturia…………..,dysuria……………….,kencing batu……………
M. Sistem
imun :
- allergi (cuaca……..,debu…….,bulu binatang………..,zat kimia…………)
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :flu…..,urtikaria……,lain-lain……
XI. Pemerksaan
tingkat perkembangan
A. 0-6
tahun
Dengan menggunakan DDST
1.
Motorik kasar
2.
Motorik halus
3.
Bahasa
4.
Personal sosial
B. 6
tahun ke atas
1.
Perkembangan kognitif
2.
Perkembangan psikosexual
3.
Perkembangan psikososial
Test diagnostik
Laboratorium Nilai
Normal
WBC : (
5 – 10 m/m3 )
Lym : (
20.0 – 40.0 % )
Mon : (
2.0 – 8.0 % )
Gra : ( 50 – 70 % )
Lym # :
Mon # :
Gra # :
RBC : ( 4.5 – 5,5 M/mm3 )
MCV : (
82,0 – 92,0 fl )
Hct : ( 40.0 – 48.0 % )
Mch : (
27,0 – 31,0 pg )
McHc : (
8,0 – 12,0 g/dl )
RDW :
Hb :
- ( 12,0 – 16,0 )
THR :
(
150 – 450 m/mm3 )
Mpv : ( 6,0 – 13,0 fl )
Pct :
( 6,0 –
10 % )
PDW :
Ro. Photo:
CT Scan:
MRI,USG,EEG,ECG, dll
Terapi saat ini :
Tidak ada komentar:
Posting Komentar