Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan
;
1)
Perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik
2) Perubahan frekuensi, irama dan konduksi
listrik
3)
Perubahan structural
Ditandai
dengan ;
1)
Peningkatan frekuensi jantung
(takikardia) : disritmia, perubahan gambaran pola EKG
2) Perubahan tekanan darah
(hipotensi/hipertensi).
3)
Bunyi ekstra (S3 & S4)
4)
Penurunan keluaran urine
5)
Nadi perifer tidak teraba
6)
Kulit dingin kusam
7)
Ortopnea,krakles, pembesaran
hepar, edema dan nyeri dada.
Hasil
yang diharapkan/evaluasi, klien akan :
1)
Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia
terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal
jantung
2)
Melaporkan penurunan epiode dispnea, angina
3)Ikut
serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.
Intervensi
1)
Auskultasi nadi apical ; kaji
frekuensi, iram jantung
Rasional : Biasnya terjadi takikardi
(meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas
ventrikel.
2)
Catat bunyi jantung
Rasional : S1 dan
S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama Gallop umum (S3 dan S4)
dihasilkan sebagai aliran darah kesermbi yang disteni. Murmur dapat menunjukkan
Inkompetensi/stenosis katup.
3)
Palpasi nadi perifer
Rasional : Penurunan curah jantung dapat
menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan posttibial.
Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan pulse
alternan.
4)
Pantau TD
Rasional : Pada
GJK dini, sedng atu kronis tekanan drah dapat meningkat. Pada HCF lanjut tubuh
tidak mampu lagi mengkompensasi danhipotensi tidak dapat norml lagi.
5) Kaji kulit terhadp pucat dan sianosis
Rasional : Pucat
menunjukkan menurunnya perfusi perifer ekunder terhadap tidak dekutnya curh
jantung; vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapt terjadi sebagai refrakstori
GJK. Area yang sakit sering berwarna biru atu belang karena peningkatan
kongesti vena.
6) Berikan oksigen tambahan dengan kanula
nasal/masker dan obat sesuai
indikasi (kolaborasi)
Rasional :
Meningkatkn sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek
hipoksia/iskemia. Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume
sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti.
b.
Aktivitas
intoleran berhubungan dengan :
1) Ketidak seimbangan antar suplai okigen.
2)
Kelemahan umum
3)
Tirah baring
lama/immobilisasi.
Ditandai
dengan :
1)
Kelemahan, kelelahan
2)
Perubahan tanda vital, adanya
disrirmia
3)
Dispnea, pucat, berkeringat.
Hasil yang diharapkan/criteria
evaluasi, klien akan :
1)
Berpartisipasi pad ktivitas
yang diinginkan, memenuhi perawatan diri sendiri.
2)
Mencapai peningkatan toleransi
aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oelh menurunnya kelemahan dan
kelelahan.
Intervensi
1)
Periksa tanda vital sebelum dan
segera setelah aktivitas, khususnya bila klien menggunakan vasodilator,diuretic
dan penyekat beta.
Rasional : Hipotensi ortostatik dapat
terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilasi), perpindahan cairan
(diuretic) atau pengaruh fungsi jantung.
2)
Catat respons kardiopulmonal
terhadap aktivitas, catat takikardi, diritmia, dispnea berkeringat dan pucat.
Rasional : Penurunan/ketidakmampuan
miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dpat menyebabkan
peningkatan segera frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen juga peningkatan
kelelahan dan kelemahan.
3)
Evaluasi peningkatan intoleran
aktivitas.
Rasional : Dapat
menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung
daripada
kelebihan aktivitas.
4)
Implementasi program
rehabilitasi jantung/aktivitas (kolaborasi)
Rasional :
Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/konsumsi oksigen
berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stress, bila fungsi
jantung tidak dapat membaik kembali,
c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan
: menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya
produksi ADH dan retensi natrium/air.
Ditandai dengan :
1)
Ortopnea, bunyi jantung S3
2)
Oliguria, edema.
3)
Peningkatan berat badan,
hipertensi
4) Distres pernapasan, bunyi jantung
abnormal.
Hasil yang diharapkan/criteria evaluasi, klien akan :
1)
Mendemonstrasikan volume cairan
stabil dengan keseimbangan masukan danpengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas,
tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil dan tidak ada
edema.
2)
Menyatakan pemahaman tentang
pembatasan cairan individual.
Intervensi :
1)
Pantau pengeluaran urine, catat
jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi.
Rasional :
Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal.
Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat
ditingkatkan
selama tirah baring.
2) Pantau/hitung keseimbangan pemaukan dan
pengeluaran selama 24 jam
Rasional :
Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba/berlebihan
(hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.
3) Pertahakan duduk atau tirah baring dengan
posisi semifowler selama fase akut.
Rasional :
Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH
sehingga meningkatkan diuresis.
4) Pantau TD dan CVP (bila ada)
Rasional
: Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat
menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung.
5) Kaji bisisng usus. Catat keluhan
anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi.
Rasional :
Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat
mengganggu fungsi
gaster/intestinal.
6)
Pemberian obat sesuai indikasi
(kolaborasi)
7)
Konsul dengan ahli diet.
Rasional :
perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang
memenuhi
kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.
d. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan : perubahan menbran kapiler-alveolus.
Hasil yang diharapkan/criteria
evaluasi, klien akan :
1)
Mendemonstrasikan ventilasi dan
oksigenisasi dekuat pada jaringan ditunjukkan oleh oksimetri dalam rentang
normal dan bebas gejala distress pernapasan.
2)
Berpartisipasi dalam program
pengobatan dalam btas kemampuan/situasi.
Intervensi :
1)
Pantau bunyi nafas, catat krekles
Rasional : menyatakan adnya kongesti
paru/pengumpulan secret
menunjukkan kebutuhan untuk
intervensi lanjut.
2) Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif,
nafas dalam.
Rasional
: membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran
oksigen.
3)
Dorong perubahan posisi.
Rasional
: Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia.
4)
Kolaborasi dalam
-
Pantau/gambarkan seri GDA, nadi
oksimetri.
Rasional : Hipoksemia dapat terjadi
berat selama edema
paru.
-
Berikan obat/oksigen tambahan
sesuai indikasi
e.
Resiko tinggi
terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema
dan penurunan perfusi jaringan.
Hasil yang diharapkan/criteria
evaluasi, klien akan :
1)
Mempertahankan integritas kulit
2)
Mendemonstrasikan perilaku/teknik
mencegah kerusakan kulit.
Intervensi
1)
Pantau kulit, catat penonjolan
tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu/pigmentasi atau
kegemukan/kurus.
Rasional : Kulit beresiko karena gangguan
sirkulasi perifer, imobilisasi fisik dan gangguan status nutrisi.
2)
Pijat
area kemerahan atau yang memutih
Rasional :
meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia
jaringan.
3)
Ubah posisi sering ditempat
tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak pasif/aktif.
Rasional : Memperbaiki sirkulasi waktu satu
area yang
mengganggu aliran darah.
4)
Berikan perawtan kulit,
minimalkan dengan kelembaban/ekskresi.
Rasional : Terlalu kering atau lembab
merusak kulit/mempercepat
kerusakan.
5)
Hindari obat intramuskuler
Rasional : Edema interstisial dan gangguan
sirkulasi memperlambat absorbsi obat dan predisposisi untuk kerusakan
kulit/terjadinya infeksi..
f.
Kurang
pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program pengobatan
berhubungan dengan kurang
pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal.
Ditandai dengan :
1)
Pertanyaan masalah/kesalahan
persepsi
2) Terulangnya episode GJK yang dapat
dicegah.
Hasil yang diharapkan/criteria evaluasi, klin
akan :
1)
Mengidentifikasi hubungan
terapi untuk menurunkan episode berulang dan mencegah komplikasi.
2)
Mengidentifikasi stress
pribadi/faktor resiko dan beberapa teknik untuk menangani.
3)
Melakukan
perubahan pola hidup/perilaku yang perlu.
Intervensi
1)
Diskusikan fungsi jantung
normal
Rasional : Pengetahuan proses penyakit dan
harapan dapat
memudahkan ketaatan pada
program pengobatan.
2)
Kuatkan rasional pengobatan.
Rasional : Klien percaya bahwa perubahan
program pasca pulang dibolehkan bila merasa baik dan bebas gejala atau merasa
lebih sehat yang dapat meningkatkan resiko eksaserbasi gejala.
3)
Anjurkan makanan diet pada pagi
hari.
Rasional : Memberikan waktu adequate untuk
efek obat sebelum waktu tidur untuk mencegah/membatasi menghentikan tidur.
4) Rujuk pada sumber di masyarakat/kelompok
pendukung suatu indikasi
Rasional : dapat
menambahkan bantuan dengan pemantauan
sendiri/penatalaksanaan
dirumah.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar